儿科疾病诊治原则—儿科病史采集体格检查及治疗原则.pptx

儿科病史采集和体格检查

儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。

病史采集要准确。其要点是认真听、重点问，关键是从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，不可先入为主，尤其不能用暗示的语言或语气诱导家长主观期望的回答。

⒈一般内容⒉主诉⒊现病史⒋个人史：出生史，喂养史，生长发育史⒌既往史：既往患病史和预防接种史⒍家族史⒎传染病接触史一、病史采集和记录

⒈一般内容正确记录患儿的姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如电话）、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。

⒉主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如：“间歇腹痛3天”“持续发烧5天”。

⒊现病史为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。

现病史要注意以下几点：①主要症状要仔细询问，要注意问出症状的特征；②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；③病后小儿的一般情况；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况。

⒋个人史包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。①出生史②喂养史③生长发育史

⒌既往史包括既往患病史和预防接种史。①既往患病史∶详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果，疑难病例，应对各系统进行系统回顾。②预防接种史：对常规接种的疫苗均应逐一询问，接种非计划免疫范围的疫苗也应记录。

⒍家族史家族中有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病病人；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。

⒎传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该病人的治疗经过和转归、患儿与该病人的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。

为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的氛围，以尽可能取得患儿的合作，而医生的表现是决定父母和（或）孩子合作程度的主要因素。㈠体格检查注意事项㈡检查方法二、体格检查

㈠体格检查的注意事项⒈询问病史时就应该开始和患儿建立良好的关系。

⒉为增加患儿的安全感，检查时应尽量让患儿与亲人在一起，检查者顺应患儿的体位。⒊检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。

⒋检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉，还要照顾他们的害羞心理和自尊心。⒌对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。⒍小儿免疫功能差，为防止交叉感染，应勤消毒。

第一节㈡体格检查⒈一般状况⒉一般测量：包括体温、呼吸、脉搏、血压，还有身长、体重、头围、胸围等⒊皮肤和皮下组织⒋淋巴结⒌头部：头颅、面部、眼、耳、鼻、口腔

㈡体格检查⒍颈部⒎胸部：胸廓、肺、心⒏腹部⒐脊柱和四肢⒑会阴、肛门和外生殖器⒒神经系统：一般检查、神经反射、脑膜刺激征

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