风湿病患者围手术期处理原则PPT【32页】.pptx

风湿病患者围手术期——处理原则

术前评估麻醉选择术后问题总结4123Content

术前评估疾病活动性麻醉禁忌疾病本身特点心血管疾病呼吸道管理骨质疏松糖皮质激素NSAIDs免疫抑制剂生物制剂疾病本身合并疾病药物因素

疾病术前评估SLERASpA硬皮病有无颈椎活动受限胸廓活动度受限主动脉缩窄预防术后肠梗阻及便秘保暖伤口愈合慢β阻滞剂病情活动性内脏受累情况栓塞风险术后并发症评估无症状性颈椎不稳环杓关节受累

合并疾病心血管疾病RA及SLE患者冠心病风险升高提倡他汀类药物降脂、稳定斑块呼吸道管理CTD合并ILD肺动脉高压关节成形术静脉血栓骨质疏松手术困难评估骨健康延缓骨愈合合并疾病评估

药物因素评估风湿性疾病治疗糖皮质激素NSAIDsDMARDs生物制剂

糖皮质激素动物研究：15-40mg/kg/d甲强龙降低30%伤口抗张强度大剂量糖皮质激素应用10天对伤口愈合无临床意义上的影响手术前接受慢性糖皮质激素治疗至少30天的患者，伤口并发症发生率是未服糖皮质激素人群的2至5倍剂量和时间、合并症及手术类型！WangAS,AmJSurg.2013

糖皮质激素与感染强相关（即使小剂量）严格限制激素，则手术部位感染更少，伤口愈合更好长期使用激素评估肾上腺皮质功能尤其要评价：强的松20mg/d超过3周；有cushing综合征者评价方法：清晨皮质醇3ug/dl,提示功能不全，皮质醇19ug/dl则可排除Grijalva.JAMA2011Glowniak.Surg1997Friedman.RJJBJS1995

手术激素增加量的决定因素皮质功能不全者在术中或术后用氢化可的松或甲强龙，剂量决定因素-手术大小-激素量和时间-是否合并贫血和低蛋白血症

长期用激素手术者增加激素量小小手术小手术中等手术不一定补激素，如需用激素，用量为术前肾上腺分泌量的1-4倍术前：加强的松5mg手术当天：氢考25mg术后第2天恢复原量术前：强的松10mg术日：氢考50-75mg术后第2天：酌情恢复原剂量拔牙、皮肤活检疝修补术关节置换、结肠切除

长期用激素手术者增加激素量大手术（食管胃切除术、开胸手术）术前1天：常规量，同时静滴氢考50-100mg手术当天（可用甲基强的松20-30mg/d替代）术前静滴氢考50mg术中静滴地塞米松10-15mg（可与输血同时进行）术后静滴氢考50mg（如有非感染性高热和精神萎靡可再补50mg）术后第1天：恢复术前量，静滴氢考100mg术后第2天：维持术前量，根据精神状态和体温酌情增量如氢考50mg

曾用过激素者手术的注意事项根据停激素的时间定：停药2年无需特殊处理停1-2年可按“正服激素”方案进行，但药量酌减，时间缩短，可于术后第2天停药用过激素，持续时间小于4周，无需特殊处理合并低蛋白血症：补充白蛋白或血浆制剂用无创伤缝线（细线和细针）有助伤口愈合

NSAIDs增加出血风险停药时间观点不同：—停药2个半衰期—停药4-5个半衰期有心血管高危因素者是否停用阿司匹林，需权衡利弊—术前至少停用7-10天—术前不停用

甲氨蝶呤动物研究：MTX使用不利于伤口的愈合围手术期持续用不影响伤口愈合和感染前瞻性研究：388例RA患者接受骨科手术治疗，随访1年与术前术后各停2周组相比，不停MTX患者感染风险不增高停药组8%患者类风湿关节炎病情复发加重多国指南：择期骨科手术者，围手术期可安全用但如果有严重感染风险如糖尿病或肝肾功能不全者权衡利弊GrenanAnnRheumDis2001

来氟米特干扰抗凝活性，预防深静脉血栓，至少在手术当天停，术后肠道功能和肾功能恢复后继续使用，综合考虑复发和感染风险半衰期长，中止治疗需要时间长，围手术期不需要中断感染风险研究结果不一致—不增加感染风险（FeurstRheum2006）—增加感染风险（JanksJRheum2007）—糖尿病和激素使用者停2周

硫唑嘌呤手术当天停术后肠道功能和肾功能恢复后继续使用，综合考虑术后病情复发风险及是否合并感染高危因素

羟氯喹与柳氮磺吡啶缺乏数据但是多数学者认为：围手术期可安全使用，不增加感染风险

环磷酰胺无风湿病围手术期数据动物实验：术前静输CTX，使大鼠产生以去甲肾上腺素升高为主的应激反应，给药后第2周达最高峰，行腹腔手术应激反应更强烈，给药后第3周恢复正常。手术最佳时间应在给药2周以后。

环孢素A无风湿病围手术期使用数据实体器官移植患者围手术期推荐—术前继续使用—术日及术后可用口服量的1/