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高血压性脑出血后降压药物的选择
病例分析
病例
患者谭某，女，55岁，因“突发头痛，左侧肢体无力5小时”于2018年11月4日120送入院。5小时前患者诉头痛，中途咳嗽伴呕吐，且出现口齿不清，家属发现其左侧肢体不能活动。既往高血压病史，未规律服药，可疑糖尿病。
查体：昏睡，构音障碍，双瞳3mm，光敏，压眶可见右侧肢体活动，双侧病理征阳性。
救治过程
时间
血压
（mmHg)
心率
次/分
呼吸
次/分
体温
℃
抢救措施及特殊药物
病人反应及检查结果
1：55
185/94
67
24
36.0
神内科首诊
抽凝血象、血常规
吸氧、心电图、建立静脉通道、抽动脉血气、NS250mlivgtt、指血糖
送检
昏睡，双瞳0.2mm,对光灵敏，血气分析大致正常，窦性心律，置24G留置针于右手背、指血糖8.2mmol/L
2：03
行头颅CT检查
由医护人员护送
2：15
186/98
81
23
送回抢救室
请神外科会诊
头颅CT口头报告脑出血
2:18
神外科到诊
下病危
置口咽导管，头偏左侧
患者呕吐为胃内容物
2:37
180/90
67
24
入神外ICU
昏睡、ECG窦性心律、SPO298%
医护人员携氧气袋护送入神外ICU
诊断
1、脑出血
2、高血压3级，极高危
3、糖尿病
防止进一步出血
降低颅内压
控制脑水肿
维持生命功能和防治并发症
急性脑出血的急救原则
治疗
86%
当前指南推荐参考
参考文献：中国脑出血诊治指南（2014）.中华神经科杂志.2015,48(6):435-444.
2015年《AHA/ASA自发性脑出血管理指南》指出：
➤对于收缩压为150～220mmHg且无急性降压禁忌证的脑出血患者，快速降低收缩压至140mmHg是安全的（I级推荐；A级证据），并且能有效改善功能转归（IIa级推荐；B级证据）。
➤对于收缩压＞220mmHg的脑出血患者，考虑在密切监测血压的情况下采用持续静脉滴注进行强化降压治疗可能是合理的（IIb级推荐；C级证据）。
《2014年中国脑出血诊治指南》则推荐：
➤当急性脑出血患者收缩压＞220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压＞180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值（III级推荐，C级证据）。
➤早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（III级推荐，C级证据）
高血压性脑出血后降压药物的选择？
降压药物应选择起效快，且半衰期短的静脉制剂。谨慎使用口服、舌下含化和
和静脉输入人钙通道阻滞剂。静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线用药。在美国和加拿大推荐静脉注射拉贝洛尔，欧洲则推荐使用盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利，乌拉地尔也越来越多的被应用。
必要时应用销普钠，但其主要不良反应除了反射性心动过速、冠状动脉缺血、
抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压，应结合患者情况考虑。
此外，静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测。
01
硝酸甘油
硝酸甘油是血管平滑肌松弛药，硝酸甘油进人体内后迅速产生前列腺素，直接松弛血管平滑肌，扩张静脉血管为主，同时也扩张小动脉,对静脉容量血管的扩张作用强于动脉血管。硝酸甘油半衰期仅2min,静脉用药剂量容易调节,用药3min内血压开始下降,停药后5~15min血压复原,无反跳性升压的发生,不影响停止降压后病人的循环管理。
硝酸甘油持续小剂量静滴给药,不会引起血压突然变化或下降幅度过大，而加重脑出血或引起脑动脉供血不足。收缩压舒张压逐渐下降的同时,心率的变化不明显。使用硝酸甘油还具有扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量，增加心肌顺应性，抑制血小板聚集等作用,老年脑出血患者应用硝酸甘油可能益处更多。
因此，静滴硝酸甘油治疗脑出血患者高血压疗效显著，安全易行，不需避光使用,可替代硝普钠作为首选的治疗方法。
02
硝普钠
硝普钠扩血管作用是依赖于其代谢产物一氧化氮(NO)直接作用体内小动脉，并且NO半衰期只有0.11s,所以停用硝普钠则血压很快恢复至原来水平，硝普钠可用于临床上各类急性高血压。硝普钠在高血压脑出血手术病人的控制降压中不因血管的改变而降低其降压效果,其在降低动脉压的同时也扩张了脑血管。
硝普钠在颅脑手术中的控制性降压,既达到降压目的,又保持脑血流,脑氧供需的平衡。
由于硝普钠控制性降压期间血中儿茶酚胺、血浆肾素活性、醛固酮、加压素均显著增加,这些物质的增加与降压期间的快速耐药、反射性心动过速和反跳性高血压的产生有密切的关系。单纯硝普钠控制性降压本身是一种非生理状态,不能控制机体对降乐刺激的应激反应,对血浆-肾素-血管紧张素-醛固酮系统和心钠素均有明显的影响
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