髋关节置换术的麻醉处理【60页】.pptx

髋关节置换术的麻醉处理;髋关节置换术的麻醉在一定程度上可反映骨科手术麻醉管理的一个侧面或全过程；也涉及到老年病人麻醉的许多问题。;由于手术技术的进步和材料的改进，以及

麻醉管理水平的提高，髋关节置换术病人大

幅度增加，而这类病人多为年迈体弱，常伴

发多种疾病，如糖尿病、心血管疾病或呼吸

系统疾病，给麻醉管理带来困难和风险。;现就以下问题进行讨论;老年病人的生理改变，主要是器官组织

的结构与功能呈进行性退行性改变，功能

储备进行性下降，不能为疾病、手术、创

伤与康复提供最大限度的额外负担。

;老年人脑组织及脑血流减少，神经元也减

少，尤其是合成神经递质的神经元丧失最为

严重，神经递质活性降低，神经系统功能储

备下降，对麻醉药敏感性增加;老年人心室僵硬度增加，顺应性降低，心

脏舒张功能减退，中等速度输液也可能会升

高心房和肺动脉压，足以破坏控制肺水的脆

弱平衡，可能产生充血性心力衰竭或肺水肿。心排血量不会因应激而明显增加。

;衰老使维持心血管稳定的复杂的自主神

经系统反射整合反应受损，如术中体位改

变后发生心率变应性反应减慢，维持血压

稳定性降低。同样，椎管内麻醉也易发生

低血压。

;老年人肺实质内纤维结缔组织增加，肺弹

性回缩能力减退，肺顺应性降低，闭合气量可

能超过功能残气量。FEVI每10岁降低

5%~10%。肋软骨关节钙化，胸壁顺应性降

低，呼吸作功增加，术后易发生呼吸功能不

全。

;肺泡间隔破坏，增加解剖和肺泡死腔，破

坏了通气和灌注间精确的配比关系，导致生

理性分流增加和换气效率下降。氧弥散障碍

和病理性分流增加，使老年病人PaO2逐渐下

降（100-年龄/3±5mmHg）。

;随年龄增长，肝细胞几乎没有变化，但肝脏

体积缩小及肝内血流减少，可能发生与年龄相关

的需要肝脏进行生物转化的药物清除率下降，作

用时间延长，但肝脏的酶（如胆碱脂酶）活性无

明显异常。

;年龄的增长对肾功能影响较大，主要是

对肾血管的影响，肾血流量呈直线下降，当受到感染、创伤等应急情况，不能对血管内容量减少??增加立即作出反应。尽管肾功能储备受到损害，但低水平的基

本肾功能足以维持代谢平衡。

;二、术前评估与术前准备;术前心脏功能评估，包括：心脏病史、体检、EKG、运动试验、心脏彩超及日常活动情况。根据病人情况，进行一些必要的检查。严重主狭，非心脏大手术前要换瓣手术。重度瓣膜狭窄，脊麻是禁忌的。;老年人患高血压、冠心病、糖尿病等疾病发生率较高，术前需依靠详细病史及各项检查。需要时进行必要的术前准备，这对减少围术期风险至关重要。术前过度检查也不必要，需要作出正确的评估。;围术期发生心梗的风险评估;高血压病增加心肌缺血、不良心血管事件和肾损害的危险。术中血压波动大，可能是血容量不足及压力感受器反射敏感。抗高血压药维持到术日。中枢作用的抗高血压药如：利血平和可乐定应术前停用。;抗血管紧张肽转换酶抑制剂（ACE），可由于全麻药诱惹而加剧低血压，推荐术日停服。

未治疗、未控制的高血压应进行治疗。舒张压＞110mmHg，非急诊手术应延期。β-阻滞剂对心脏有保护作用。但在老年人常发生不良作用，如显著的心动过缓，低血压、镇静和疲乏。;糖尿病（DM）是心血管疾病的危险因素之一，DM更易发生??管硬化，可发生静息性心梗，其结果比非DM者差。

高血糖增加免疫抑制，影响创口愈合，这是由于白细胞反应降低，损害吞噬细胞和改变毛细血管通透性。DM病人的创口对感染更敏感。所以，DM术后并发症和死亡率增加。围术期应停服降糖药，改用胰岛素治疗。术前血糖应控制在200mg/dl以内。术中和术后用胰岛素将血糖分别控制在80-150mg/dl和80-110mg/dl。;术前肺功能评估包括肺部疾病史（咳嗽、咳痰）、体检及必要的理化检查（通气功能、血气分析、摒气试验）及目前活动情况。用力肺活量及最大呼气量＜50%的预计值、PaO2＜55mmHg、PaCO2＞45mmHg，术后发生肺部并发症风险增加。老年人患COPD风险增高，需用气管扩张药及祛痰药治疗，如患急性感染，应暂停手术。;随年龄增长，灰白质萎缩；脑容量减少。认知功能和合作能力降低或有听力、视力、味觉和触觉降低。

内稳态和压力感受器调节、咽喉反射减弱。体温调节中枢受损害。

;帕金森综合征是老年人常见疾病，可因手术应激和创伤而加剧。此外，控制这种疾病的多种药物半衰期短（1-3h），停药后增加肌肉僵直。而且，这些药物可与麻醉药、抗呕吐药（抗多巴胺）发生相互作用，加剧该病的症状。由于交感神经