水利安全生产标准化评审申请表.pdfVIP

水利安全生产标准化评审申请表

申请单位：

申请类别：

申请等级：三级

申请性质：

申请日期：年月日

中华人民共和国水利部制

填表说明

1、“申请单位”填写申请单位完整名称并加盖申请单位印章；

2、“申请类别”按所属类别填写，即“水利工程项目法人”、

“水利水电施工企业”、“水利工程管理单位”；

3、“申请性质”为“初次评审”或“复评”；

4、本申请表需并加盖骑缝章。

5、本表一式四份。

水利安全生产标准化评审申请表

申请单位

地址

安全管理机构

专职安全管特种作业人

职工总数人人人

理人员员

法定代表人电话传真

电话传真

联系人

手机电子信箱

本次申请□初次评审□复评

性质及等级□一级□二级□三级

本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无

申请单位自主评定得分：

申请单位自主评定结论：

法定代表人（签名）：（单位印章）

年月日

申请单位注册地县（区、管委会）水行政主管部门审核意见：

负责人（签名）：（单位印章）

年月日

市水利局审定意见：

负责人（签名）（单位印章）

年月日

附件3

水利安全生产标准化自评报告

《自评报告》包括封面、目录和正文。

《自评报告》封面格式如表1所示。其中，“自评等级”是指水利水电施工企业/

水利工程管理单位/水利工程项目法人安全生产标准化一级、二级或三级。

表1安全生产标准化自评报告封面

水利安全生产标准化等级

自评报告

单位名称：

自评等级：

年月日

《自评报告》目录格式如表2所示。

表2安全生产标准化自评报告目录

目录

一、单位概况…………………页码

二、安全生产管理状况………页码

三、基本条件的符合情况……页码

四、自主评定工作开展情况…………………页码

五、安全生产标准化自评打分表