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江苏专业技术资格评审

申报表

Documentnumber：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-

专业技术资格

评审申报表

姓名______________________

单位______________________

申报评审

专业（学科）_____________________

拟评审专业

技术资格______________________

填表时间：年月日

江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制

个人声明

本人申报________________系列_________________专业

（学科）___________________资格。现特此申明：本人在本

表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不

实之处，本人愿承担相关责任。

声明人（签字）：

日期：

填表说明

1.本表供评审各级专业技术资格使用（一式三分）。

2.填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填

写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。

3.本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。

基本情况

姓名性别出生年月.

参加工身份证

作年月号码

取得本行业（专业）准入

资执业类别

格、时间及证书号码

现专业技术资格及

现任专业技术职务

取得时间、批准单位

及聘任时间

位

现从事专业技术

拟评审专业技术资格

工作及年限

学校学习专业学制学历学位毕（肄、结）业年月

（

从

学高

中

历

学

情校

填

况写

）

奖

荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门

惩

情

况

处分：

注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。

一1一

继续教育情况

(国内外培训、进修或考察情况)

起止时间专业或主要内容组织单位学习地点

专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况

时间组织单位科目成绩合格证号

一2一

工作经历

（专业技术工作经历）

从事的主要专

起止时间