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结算管理制度

结算管理制度篇一

为贯彻执行《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《湖南省城乡居

民基本医疗保险实施办法》、《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，认真履行各类医疗

保险定点医疗服务协议，进一步规范医保管理工作，结合医院具体情况，特修订本管理制度：

一、医院成立由院长、书记任组长的“全民医保管理工作领导小组”，由负责医疗管理工

作的院领导主管医保管理工作，医疗保障中心、医务部、护理部、财务部、药剂科、信息中

心、门诊办、入出院结算中心主任具体负责，医疗保障中心根据医保类别设专干经办相关医

保服务工作，各科室必须由一名副主任医师职称（以上）医务人员负责医保管理工作，设各

病房护士长和总住院为医保联络员，信息中心配备专人进行医保系统维护。

二、医疗保障中心负责制订医保政策培训计划并组织实施，定期举办医保政策培训班，

总住院医生、进修医生、住院医生、新上岗员工必须通过医保政策培训并考试合格才能上岗；

总住院医生上岗前必须到医疗保障中心跟班培训，通过医保政策考试合格才能上岗。

三、医疗保障中心负责根据《医疗保障基金监督管理办法》、《全民医保管理综合考评办

法》和《全民医保管理综合考评实施细则暂行规定》采取月考与年度考核相结合的方式对各

临床科室进行医保综合考评。

四、专科医生严格掌握医保病人入、出院标准，不得将不符合住院条件的医保病人收住

入院，不得推诿符合住院条件的医保病人住院，主管医生和责任护士负责根据病人“身份证”

核实病人身份，及时递交医保病人电子住院审核单，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住

院现象。

五、结算中心严格根据医保相关证件办理入院手续，根据病人所属医保在HIS中准确归

类医保类别，及时在医保系统中注册，确保病人及时享受医保待遇。

六、信息中心配备专人负责对医保系统进行维护、升级工作，确保医保病人费用正常结

算。根据医疗保障中心需求不断升级大医保智能监管服务平台，优化流程服务病人。

七、药剂科配备专人根据《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》在各

医保系统中进行药品匹配，确保医保支付比例准确无误。

八、医疗保障中心设立专干根据《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、

《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》进行诊疗项目匹配工作，确保医保支付比例准确

无误。

九、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医

疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》。住院医疗

费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前须向病人或家属说明费用分担及

自付情况，在自费项目同意书上签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在

病程记录中详细说明理由。

十、医疗保障中心通过不断升级大医保智能监管服务平台优化流程服务病人，通过大医

保智能监管服务平台严格执行医保病人特殊情况审批制度。

十一、医保病人使用人工器官、贵重置入材料前，主管医生须在大医保监管服务平台的

医保专栏下载并填写“医保病人安置人工器官和体内放置材料备案登记表”，医疗保障中心及

时通过网络审核确定自付比例，主管医生落实自付比例签字制度。

十二、医保病人因意外伤害住院，须认真填写《长沙城区医保病人意外伤害审批表》并

附上参保单位出具的意外伤害证明材料、急诊病历由医院医疗保障中心初审后，书面报告医

保中心审核通过方能纳入医保结算范畴。

十三、确因病情需要必须到外院做有关检查的`，由主管医生填报《医保病人特检特治

申请表》，报医疗保障中心、医务科审批后纳入住院费用。

十四、确因病情危重需要特殊监护时，必须经专科副主任医师以上职称人员签字同意，

并有详细查房或会诊意见，监护时间一般不得超过7天。特殊情况延长监护治疗时间，需书

面报告医疗保障中心审批备查。

十五、急诊科接诊病人时主动询问其医保身份并认真审核，住院前72小时发生的不间

断急诊抢救费用根据医保政策经急诊科网络审核纳入当次住院费用连续计算。

十六、各科新开展的诊疗项目原则上全自费，经物价部门和卫生行政部门批准收费标准

后，心须及时通知医疗保障中上报省医保局审批，明确医保自付比例并做网络维护。

十七、病人出院时只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项

目出院，出院带药的数量和品种按相关规定执行，且须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

十