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医院院感科室自查报告

（文章一）：医院感染工作管理自查报告仁爱医院医院感染管理工作

自查报告东昌府区卫生局：按照卫生局有关医院感染工作规范和

要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门

和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，

不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者

提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管

理工作自查情况汇报如下：

（一）、自查结果：医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感

染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措

施和已做到位的工作如下：

1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理

工作，明确了各科室医院感染管理负责人。

2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和

监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定

期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及

各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、

手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并

认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更

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换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好

相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确

保我院医疗废物处理流程规范到位。

6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民

共和国传染病报告卡》。通过以上工作，全院未发生一例医院感染事

件。

（二）、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重

视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。原因分析：医院

感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。原因分

析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和

药敏试验检查认识不足。

（三）、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计

划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监

控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控

监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药

室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追

查工作。

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3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液

更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一

步收集好相应的文字资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，

确保漏报率为零。

6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及

手卫生知识。医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成

部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各

项有关制度认真落实各项医院