高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理讲课(共69张PPT)【69页】.pptx

高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理讲课

高危产妇麻醉管理原则

维持产妇的心血管功能和氧合

减少对子宫-胎盘血流的影响

创建无痛的手术条件

婴儿娩出后没有药物影响

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我们将要讨论：

妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理

妊娠期高血压疾病患者的麻醉

产科出血

前置胎盘和胎盘早剥患者的麻醉

宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题

妊娠合并DIC的麻醉处理

妊娠期血小板减少症患者的麻醉

羊水栓塞及其急救处理

妊娠合并心脏病患者的麻醉管理

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妊娠期高血压疾病

病因不明（免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞受损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗）

妊娠20周以后至产后2周

临床表现：

水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，重度可伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷

发病率9.4%（国外7～12%）

一、概述

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二、妊娠期高血压疾病分类

妊娠期高血压

子痫前期

子痫

血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，产后12周恢复正常。尿蛋白(-)，伴上腹部不适或血小板减少

轻度

重度

慢性高血压并发子痫前期

妊娠合并慢性高血压

高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，出现尿蛋白≥300mg/24h；血压升高或血小板＜100×109/L

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轻度和重度子痫前期的比较

轻度

重度

收缩压（mmHg）

≥140

≥160

舒张压（mmHg）

≥90

≥110

尿蛋白

≥300mg/24hr，+～++

≥2g/24hr，+++～++++

尿量

＞500ml/24hr

≤500ml/24hr

头痛

无

有

视物模糊

无

有

上腹部疼痛

无

有

右上腹疼痛

无

有

肺水肿

无

有

紫绀

无

有

HELLP

无

有

血小板计数

＞100,000/mm3

＜100,000/mm3

HELLP：hemolysis，elevatedliverenzymes，lowplatelets

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三、妊娠期高血压疾病的病理生理

（一）全身小动脉痉挛

（二）水钠潴留

升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质（如血管紧张素Ⅱ）的反应性增强，从而使全身小动脉，特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。

可能由于肾小球滤过率减少，肾小管对钠的重吸收增加，钠离子潴留细胞外而引起水肿。肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加，也可能是水潴留的另一个原因。由于水钠潴留，组织水肿，体重异常增加。

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病理生理改变

子宫

缺氧、水肿、出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。

心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心脏负担加重，左心衰，肺水肿。

胎盘出血、坏死、梗塞、功能不全。胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR），胎死宫内，胎盘早剥。

脑

心脏

肾血流量减少，组织缺氧，血管通透性增加，蛋白尿及管型。肾小球毛细血管痉挛，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小球滤过率减少，出现尿少，肾功衰竭。

肾脏

谷丙转氨酶升高，黄疸。门静脉周围局限性出血，肝坏死、肝包膜下出血。

肝脏

眼底渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊，甚至失明。

眼

血液

血管痉挛致血液浓缩，容量相对减少。HELLP

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重度子痫前期的呼吸系统变化

通气/血流比值失衡，但通常氧分压尚处正常；

气道水肿，造成呼吸窘迫和插管困难；

肺水肿（心衰，循环超负荷，惊厥时误吸）；

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水钠潴留

体液和蛋白从血管内转移至血管外+蛋白尿（血容量不足，低蛋白血症，血液浓缩）

平均血浆容量：

子痫前期产妇较正常产妇低9%，严重者低30-40%

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四、妊娠期高血压疾病的治疗

左侧卧位，减轻腹主动脉和IVC的压迫

镁：解痉

调节细胞离子的代谢及钠泵的转运，消除脑水肿，降低CNS兴奋性

降低机体对加压物质的敏感性

作用于神经肌肉接头，降低肌肉兴奋性

减少脑细胞耗氧，降低颅压，抑制抽搐

提高孕妇和胎儿血红蛋白对氧的亲和力

解除子宫血管平滑肌痉挛，增加胎盘血流

注意：监测血清镁浓度、膝反射、呼吸、尿量、心律及心率、呼吸、胎心

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血清镁浓度与全身效应的关系

血清镁浓度

（mmol/L）

全身效应

0.8~1.2

正常水平（治疗有效浓度1.7～3mmol/L）

＞2.0

血压下降，皮肤潮红

＞3.2

抑制心脏传导，QRS增宽，P-Q延长，恶心呕吐

4.8~6.0

神智淡漠，呼吸减慢，深反射抑制、肌无力或麻痹

＞7.2

完全性传导阻滞，心跳骤停

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降压药

肼苯哒嗪，柳胺苄心定，心痛定，压宁定，尼卡地平

扩容

晶体液，5%白蛋白

镇静剂+吸氧

利尿剂

安定，咪唑安定，苯巴比妥钠

速尿，甘露醇

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五、妊娠期高血压疾病的麻醉管理

（一）术前评估

病情严重程度

临床表现及器官受累