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胃肠道间质瘤近10年研究总结（Surgery综述）

2015-12-2915:40作者：silseer

来自美国的Valsangkar教授等总结了近十年胃肠道间质瘤（GIST）在手术、生物标记物、基因突变和治疗方面的进展，该综述发表在Surgery上。

胃肠道间质瘤产生于卡哈尔间（Cajal）质细胞或共同的前体细胞，两者均表达III型酪氨酸激酶受体。酪氨酸激酶受体c-KIT（CD117）或相关的酪氨酸激酶受体的突变导致细胞生长失控和间质瘤形成。胃肠道间质瘤属于非上皮、间叶细胞肿瘤。是最常见的腹部软组织恶性肿瘤。

发病率和病理分型

在美国，胃肠道间质瘤年发病率估计在每百万3~7人之间。欧洲、韩国和香港报道的更高些，为每百万15~20人。由于发病率数据是从肿瘤登记的大数据中提取的，而其中不记录良性肿瘤，通常假设胃肠道间质瘤的真实发病率可能更高。

胃肠道间质瘤诊断的新发病例自1998年以后成倍增加。这是由于其可靠的生物标志物c-KIT和血小板源性生长因子受体α多肽的发现。回顾监测、流行病学与最终结果（SEER）的数据揭示了间叶细胞肿瘤中被归类为胃肠道间质瘤的比例正逐步增加。

胃肠道间质瘤最常见于胃（50%~60%）、其次是小肠（30%~35%）、结肠和直肠（5%）、食道（1%），以及少部分消化道外（肠系膜，大网膜和腹膜后；5%）。平均诊断年龄为63岁。未满20岁的患者不到1%。家族性症状如Carney三联征、家族性胃肠道间质瘤症状或胃肠道间质瘤相关的神经纤维瘤病类型，通常在20岁以内发现肿瘤。

尽管间叶细胞肿瘤罕见，有明确分子特性定义的间叶细胞肿瘤类型不断增加。通常被分为胃肠道间质瘤、平滑肌瘤（良性平滑肌瘤或恶性平滑肌肉瘤）和神经鞘瘤。间叶细胞肿瘤的分类涉及消化道和周围软组织，现在还包括胃肠道间质瘤、炎性纤维性息肉、硬纤维瘤、滑膜肉瘤、炎性肌纤维母细胞瘤和透明细胞肉瘤。然而，胃肠道间质瘤仍然是影响消化道的最常见的间叶细胞肿瘤。胃肠道间质瘤为c-KIT和PDGFRA相关的间叶细胞肿瘤。

胃肠道间质瘤临床表现、诊断和影像

在很多患者中，胃肠道间质瘤的早期表现可以是非特异性的，如模糊的腹部不适和腹胀。

高达25%的病人是行影像学检查时偶然发现的，如肾绞痛或损伤。症状与肿瘤大小相关。由于胃肠道间质瘤发生于粘膜下且不表现出局部浸润，其与粘膜层肿瘤相比在引起出血或梗阻症状前能长得更大。文献报道的平均直径在10~13cm，且大于5cm的胃肠道间质瘤更可能引起症状。

胃肠道间质瘤最常表现出的症状是消化道出血，腹部疼痛或类似于溃疡的症状。消化道出血的程度可以从隐性慢性出血导致的贫血到危及生命的黑便或呕血。有时胃肠道间质瘤也可表现为可扪及的肿块、肠梗阻或少数因巨大肿瘤腹腔内游离破裂的急性腹腔积血。

1.关于大小和症状

近期有报导发现一类小胃肠道间质瘤。这些定义为直径小于1cm的肿瘤首先在日本被报导，在高达35%的中老年尸检中被附带发现。这些微小肿瘤与临床发现的胃肠道间质瘤有同样的KIT或PDGFRA突变。由于其发病率更高，微小间质瘤被认为是胃肠道间质瘤的前体病变。然而，目前分子改变或二次打击是否导致肿瘤变大、恶性程度升高仍是未知的。现在微小胃肠道间质瘤是否需要影像学随访或预防性切除的标准仍有待确定。

2.肿瘤部位

肿瘤解剖部位也与肿瘤病理学和预后变化相关。食管和胃间质瘤与小肠间质瘤相比，在被发现时大小通常较小且平均有丝分裂数更小。他们通常也有更好的总生存率。然而，小肠间质瘤也许对伊马替尼反应更好。

大多数胃肠道间质瘤在腹腔内。先前的研究证明，在发现时，有50%的患者已经有转移。肝脏是最常见的转移部位，但很少侵犯区域淋巴结或腹腔外器官。切除标本的病理淋巴结受累通常被认为是种植性转移而不是真的淋巴结播散。行切除手术的原发性胃肠道间质瘤患者总复发风险约为30%。无复发生存率在R0和R1切除间无差异。中位复发时间为12~16个月。80

%的复发出现在术后两年内。然而，术中肿瘤破裂或腹腔内出血显著降低了无瘤生存时间。

3.影像学诊断效果

诊断的主要形式通常是CT，磁共振也可以使用。胃肠道间质瘤于粘膜下层内生性生长，使其与其他上皮性肿瘤相比，在影像学上更难分辨大小和程度。如前所述，胃肠道间质瘤可被高分辨率三期CT视为常发生于胃或小肠的富血供、不规则的异型性肿块。同其他前肠肿瘤一样，三期CT（口服和静脉造影，动脉和静脉期）可以更好的了解这些肿瘤血管的性质和程度。由于大部分转移在腹腔内，腹部CT扫描足以捕捉大部分的转移性病灶。由于在粘膜下生长，直视下上消化道内镜具有挑战性且无法准确定位活检标本。

造影后，如果高度怀疑是间叶细胞