膝痹病膝关节骨性关节炎中医诊疗方案.doc

膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案

（2019版）

一、膝骨关节炎现代医学诊断标准：

参照中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2007年版）及2017年膝关节骨性关节炎（膝痹病）诊疗方案制定。

二、膝痹病辩证施治中药内服治疗方案

痹证是指感受风寒湿热之邪而引起以肢体关节疼痛、酸楚麻木、重着以及活动障碍为主要症状的病证。痹最早见于《黄帝内经》，《素问》设有《痹论》专篇，并指出病症可分为行痹、痛痹、着痹，五体痹，五脏痹等。但就临床而言，本证可分为最基本的两型，即寒、热痹。吴鞠通在《温病条辨》中指出，本证大抵不外寒热两端，虚实并治，其中又以寒者多见。膝痹病是多发于中年以后的慢性、变性性关节疾病，是一种因关节软骨退行性变所引起的以骨质增生为主要表现的关节病变。本病种参照1994年1月实施了《中医急症诊疗规范》；1995年1月执行《中医病症诊断疗效标准》，该标准规定了中医病证的病证名及诊断依据、症候分类和疗效评定；1996年3月执行《中医病证分类与代码》，它已成为疾病、损伤和死亡原因统计分类的工具。痹症又分为内痹和外痹，本病即肢节痹病，所谓肢节痹病，系以肢体经络为风寒湿热之邪所闭塞，导致气血不通，经络痹阻，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。根据膝关节骨性关节炎现代医学诊断标准及中医痹症的诊断归类范畴，膝骨关节炎属中医的痹症范畴，结合其临床症状、体征可将风、着、痛痹统一为肢节痹症即风寒湿痹，又可将其分为早、中、晚期。

1病因病机

1.1外感风寒湿邪《素问痹论》：风寒湿三气杂至，合而为痹。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。张子和在《儒门事亲痹论》中即指出，此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阴湿土用事之月，或凝水之地，劳力之人，辛劳过度，触冒风雨，寝处浸湿，痹从外入。风寒湿邪闭阻经络，而致气血运行不畅，痹者，闭也，因而出现诸多闭阻不通之。

1．2正气不足，脾胃不健病者禀赋不足，气血亏虚，营卫失调，腠理空疏，卫外不固，而使虚邪贼风趁虚而入，《济生方痹》指出：皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。病邪既入，正气又无力驱邪外出，以致风寒湿邪逐渐深入，留于经络脏腑，使病情缠绵难愈。叶天士在《临证指南医案》中指出：风湿肿痹，举世皆以客邪宣散，愈治愈剧，不明先因劳倦内伤也，盖邪之所凑，其气必虚;然而正气亏虚，多由于脾胃不能健运，《叶氏医案存真》阳明者，五脏六腑之海，主束骨而利机关，阳明不治则气血不荣，十二经络无所禀受而不用矣，卫中空虚，营行不利，相搏而痛。胃气者，正气也，脾胃健运，后天得以充养，外邪则无从而入，即使内侵，若正气充沛，亦可驱邪外出。

1.3久病入络成瘀，叶天士在《临证指南医案》中多次提及初病在经，久病在络，以经主气，络主血，初为气结在经，久则血伤入络，病久痛久则入络。风寒湿等外邪蕴结在经，日久不去，必然耗损正气，以致气血亏损，气虚则鼓动无力，血行迟缓，血亏则脉道不利，血流艰涩，而致使络中血瘀，或脉络失于濡养，不通则痛，不荣则痛，因而表现为迁延不愈，日久则关节变形，活动障碍，而成尪痹。

2辨证治疗

2．1祛邪师法：仲景、《千金要方》风寒湿俱重者，用千金之独活寄生汤加减。独活寄生汤祛邪之药配伍颇为精当，张璐曰：风性上行，得湿粘滞则留着于下，而为脚痹重，非独活、寄生无以疗之，辛、防、秦艽，独活之助，牛膝、杜仲，寄生之佐。所用之药，多为风药中之润剂，寒温并用，攻补兼施。而痹证未到骨节变形的晚期，益气养血之药可酌情使用。对于营卫失调，寒湿较重者，常用乌头汤合黄芪桂枝五物汤加减。阴寒偏盛，阴血涩滞，而寒湿之邪又痹阻关节，又进一步阻滞气血运行，而表现为关节疼痛，屈伸不利。黄芪用量一般较大，多为30g，可益气固表，补气温中。

对于风寒湿邪偏盛者，李中梓在《医宗必读》中概括得非常恰当，治行痹者，散风为主，御寒利湿，仍不可偏废，大抵参以治血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒为害也。治著痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂。疏风多加羌活、桂枝、威灵仙等，疏风散寒，温而不燥之品，再加川芎、当归以活血；散寒则加附片、川乌，其守而不走，效宏力钻，无处不到；利湿多加淡渗之品，如苡仁、泽泻，再加苍术、白术燥湿健脾之药，随症加减。常用方剂有：独活寄生汤，六味地黄丸，九味羌活汤，羌活胜湿汤。用法：水煎服,每日1剂,连服12剂,休息1周,再继续服12付。

2．2重视脾胃运化：脾胃为仓廪之官，水谷之海。脾主肌肉，今脾不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。因此有治痿独取阳明之说。而叶天士则将其应用于治痹，考