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医院病历书写质量监控评价工作方案

为了进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊疗水平，充分调动我院医务人员参与病案质控的积极性，客观、准确、完整、及时书写医疗文书，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，按照《xx省病历书写基本规范》、《xx市第五人民医院病历管理规定》等相关要求，拟定以下管理及奖惩办法：

一、目的

提高病历书写内涵质量，促进医疗核心制度切实落地。

二、组织机构

（一）领导小组

组长：xx

组员：xx

职责：负责制定全院病历质量点评工作方案并组织实施；

负责审核评价结果及奖惩。

常设办公室：质控办

职责：每季度对全院病历质量点评结果进行总结、分析，提出改进措施。病历书写质量监控评价结果，每月以简报形式全院通报。

（二）院级病历质量评价小组

1.院级病历质控专家

xxxx

2.院级病历质控员

xxxx

3.临时候补人员：院级病历质控员因故不能参加病历质控工作或有临时性任务时，可由质控办抽调相应资历（主治医师及以上）的其他临床医师进行病历质控。

职责：

1.院级病历质控员：按照病历质控要求，认真履职，对质控办安排的病历进行质控，并将检查缺陷交质控办，经质控专家审核后，集中反馈给科室；按照临时安排对纠纷、高风险等病历进行质控；

2.院级病历质控专家：对院级病历质控员质控的结果进行复核；按照临时安排对纠纷、高风险等病历进行质控。

（三）科级病历质量评价小组

科主任、护士长作为科室病历书写质量第一责任人，将病历质量监控作为科内医疗质量控制的重要内容，妥善安排科内病历质量监控工作，责任落实到人。

职责：每份病历均必须认真完成科内质控，发现问题及时整改，杜绝丙级病历出科，甲级病历率须≥90%。每月对病历质量情况进行汇总分析、形成报告，提出改进措施，并在科室质量管理会上公示。

三、评价依据

（一）《电子病历应用管理规范》（国家卫生计生委和国家中医药管理局共同印发，xx年4月1日执行）

（二）《电子病历管理规范》

（三）《xx省住院病历书写评审标准》

（四）《xx省门急诊病历书写规范》

（五）《三级综合医院评审标准实施细则》

四、实施细则

聚焦目前病历质量监管中存在核心制度执行不到位的现象，结合医疗三监管要求，本方案将从以下几个方面进行改进。

（一）依托电子病历系统，保证病历基础质量

依托电子病历的质控系统，将病历质控关口前移，实时在线监控在科病历的完整性、时限性及其内涵质量，通过结构化电子病历质控系统的智能质控和人工三级质控，达到甲级病历率≥90%，杜绝丙级病历出科。

方式：

1.智能质控：利用结构化电子病历质控系统自身的智能质控功能，可自动质控在科病历书写的时限性和完整性，并采集相关数据；

2.一级质控（住院医师自我病历质控和医疗组内质控）：住院医师对自己管床的病历书写负主要责任，医疗组长负组内监管责任，对组内病历动态监管，发现问题督促管床医师及时整改；

3.二级质控（科级质控）：临床科室根据自身情况安排专职或兼职人员完成本科室70%以上在科病历和所有出科病历的质控；

4.三级质控（院级质控）：院级病历质控员根据质控办的安排对出科病历进行抽查，抽查结果由质控办统一反馈临床科室，并纳入考核；

（二）以专项病历质量检查为抓手，确保医疗核心制度的落实

根据病历书写规范，结合十八项核心制度要求，对疑难、危重、死亡、手术、纠纷、输血、门急诊、中医以及抗生素使用等对以上病历进行专项质控。

方式：每季度由质控办抽取各临床科室上季度的出科病历，由院级病历质控员对照标准进行严格质控，质控结果经质控专家复审后纳入病历质量专项考核。

（三）借助医疗三监管和医保医师管理办法，规范医疗行为和病历书写

根据医疗三监管和医保医师管理办法抓取的医疗行为和病历书写缺陷，进行有针对性的深度质控和追究。

方式：质控办每季度将抽取医疗三监管平台和医保信息系统抓取的医疗或收费不合理的病历进行再次质控，将结果反馈给临床科室督促整改，并纳入日常绩效考核。

五、病历等级评定标准

（一）初评：由院级病历质控员按照病历质量评价标准进行打分，≥98分为优级病历；≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（二）终评：由院级病历质控专家复核后，上报医疗质量安全管理委员会，根据委员会审议结果执行考核。

六、考核

（一）乙丙级病历的考核

1.在科丙级病历扣1000元/份，出科丙级病历扣2000元/份；若出科病历甲级率＜90%，乙级病历扣500元/份；按照主管医生:医疗组长:科主任4:3:3比例扣罚。

2.乙丙级病历纳入医师记分考核，参照《xx市第五人民医院医务人员不良执业行为记分管理办法实施方案》（xx院医发[2019]54号）执行，即：出科乙级病历扣主管医师2分/份；出科丙级病历扣