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十一、病历书写基本规范与管理制度

一、目的

为统一病历格式，规范书写要求，提高书写质量，提升医务人员业务素质，制定

本制度。

二、适用范围

本制度适用于南京同仁医院各临床科室。

三、制度内容

（一）病历书写规范

1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和江苏省卫生厅《病历

书写规范》（2003年修订版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范。

2.病历书写统一应用黑色签字笔，急诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆

珠笔。出现错字、错句，应在此上用双横线标示。上级医师审查修改下级医师病历时

其修改内容和签名及日期用红笔。

3.所有医疗文书签名有效，不使用签章。

4.病历书写、记录按照规定的内容写，书写、记录者均应由相应的医务人员签署

全名，字迹应清楚易于辨认。上级医师签名应在下级医师签名前斜杠的左侧。

5.实习医师、毕业后第一年住院医师，必须写住院病历，上级医师修改签字确认

后可不再写入院记录，但必须写首次病程录。执业医师写入院记录。

6.住院病历、入院记录24小时内完成。首次病程录6小时内完成。上级医师修

改病历应在72小时内完成。首次主治医师查房记录48小时内完成，主任医师查房

72小时完成。急危重患者病历立刻完成，因抢救延误者，必须在抢救结束后6小时

内完成。

7.具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医务部考核合格后认

定病历书写资格和医嘱处方权。

8.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可

用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简

化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。

9.各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统

一采用24小时制式。急诊、抢救等记录应记录到时、分。

10.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号

或者缩写，一种药名不能中英文混写。

11.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压应用mmHg。

12.过敏药物在过敏栏内用红笔填写。如果病人认定无过敏史则填写“无”，如

果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。

13.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。

14.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称

依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。

15.根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民

事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其

法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便

捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的

意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事

务的业务副院长、医务部主任或副主任、总值班签字。

16.病历、记录、表格所有书写栏，有项必填。

17.表格病历必须是《病历书写规范》所列的专科、专病表格式病历。如需设计

其他专科、专病表格式病历，必须符合本规范规定的内容，经主管卫生局审批，报卫

生厅备案。

18.报告单分门别类按照时间顺序粘贴，呈叠瓦状整齐粘贴。

（二）病案管理制度

1.门（急）诊病历管理

1）门(急)诊病历实行病员负责保管制度。

2）门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项。

3）病员住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交病员保管，

住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。

2.住院病案管理

1）病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要

求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许

查询或者复印、复制。

2）病员出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，并通知家属办

理结算手续。

3）出院病历在办理出院结算手续后病历及时送至病案室，病案室质量管理员对

病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，原则上永久保存，至少

不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重