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医院医保智能稽核系统技术参数说明

序号

名称

说明

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首页

1.首页提供展示重点关注的指标数据提供图形化（柱状图，饼状图，图表）直观展示，支持用户按需配置展示指标，包含：

（1）年度违规趋势图展示。

（2）提供依从性统计分析：支持查看依从金额、依从金额占比、依从金额环比的统计数据；支持查看依从率、依从次数、依从率环比的统计数据展示；支持查看依从率最低TOP10的科室数据。

（3）支持触发操作统计性分析：查看提醒触发操作次数、提醒触发操作占比、提醒触发操作环比的统计数据；按操作类型查看提醒触发操作次数占比的数据。

（4）支持违规金额统计性分析：支持查看违规金额、违规金额占比、违规金额环比的统计数据；支持查违规人次、违规人次占比、违规人次环比的统计数据展示；支持以分析图形式，查看全院违规金额、违规人次趋势数据分析；支持查看违规金额最高TOP5的科室、院内违规项目数据；支持按违规等级、规则分类查看违规金额占比的数据；支持下钻到科室违规分析、项目违规分析、可进一步查看更详细的分析数据。

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HIS业务场景违规实时预警（事前提醒）

1.门诊处方保存，急诊处方保存，住院医嘱保存

（1）支持医生在开具处方、开医嘱时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HIS端展示审核返回违规行为的内容。

（2）支持对接HIS系统，当出现强制拦截的规则时，医嘱不可执行或收费。

（3)对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执行，也可以将项目转自费进行收取。

（4）支持对违规填写理由后继续使用。

（5）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等。

2.住院医嘱执行，住院医嘱收费，住院医技收费

（1）支持护士在执行医嘱、收费时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HIS端展示审核返回违规行为的内容

（2）支持对接HIS系统，当出现强制拦截的规则时，医嘱不可执行或收费。

（3）对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执行，也可以将项目转自费进行收取。

（4）支持对违规填写理由后继续使用。

（5）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等。

3.住院录入诊断、手术

（1）支持医生在录入诊断、手术时，通过规则审核是否存在诊断手术缺漏等违规行为。

（2）支持在手术室录入收费项目时，通过接口调用的方式，对于发现的违规行为提供实时的预警提醒。

4.住院实时查询、开出院医嘱

（1）支持医生实时查询在院患者违规情况，包括当前违规预警条数、规则名称、违规原因、违规项目、预警级别等信息。

（2）对医保限定相关的预警，医生可以勾选条件后继续使用，也可以将项目转自费使用。

（3）支持对违规填写理由后继续使用。

（4）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等。

5.办理预出院

（1）支持护士在办理预出院时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HIS端展示审核返回违规行为的内容。

（2）对按DRG支付的病例实行DRG智能审核，重点筛查高套分组、诊断多编/错编、分解住院、低标准入院、服务不足等。对未纳入DRG付费模式管理的病例实行按项目智能审核，重点筛查过度医疗、违规收费等。

（3）支持对接HIS系统，当出现强制拦截的规则时，需要处理完才可办理预出院。

（4）支持对违规填写理由后继续使用。

（5）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等。

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事中监控

1.各级使用人员监控管理

（1）在院全院监控管理：提供按科室，医生，规则汇总住院病人违规的监控分析，每日增量同步当天数据进行分析，次日展示违规结果。展示在院病例的疑似违规数据，支持将高度可疑的违规数据下发至责任医生，并对医生反馈的信息进行审核。

（2）在院科室监控管理：提供按科室，医生，规则汇总分析住院病人违规问题，每日增量同步当天数据进行分析，次日展示违规结果。科室质控人员对系统基于在院数据检出的疑似违规进行审核，将违规数据下发给相关医生。

（3）在院主治医师监控：为主治医生提供在院违规数据浏览，主治医生可对医保办或科室质控人员下发的违规数据进行反馈，提交反馈内容，支持上传图片或word，pdf等类型的附件文件。

（4）在院开单医生监控：为开单医生提供在院违规数据浏览，开单医生可对下发给自己的违规数据进行反馈，提交反馈内容，支持上传图片或word、pdf等类型的附件文件。

（5）在院记账护理人员监控：为提供收费明细中没有开单医生只有补记费记账人员提供在院违规数据浏览，记账人员可对下发给自己的违规数据进行反馈，提交反馈内容，支持上传图片或word、pdf等类型的附件文件。

2.提醒与预警

2.1提醒触发记录

（1）提供门诊、住院