急性冠脉综合征【92页】.pptxVIP

;本指南对治疗的建议以国际通用

方式表示;ACS的概念;不稳定斑块形成是ACS的病理生理基础;不稳定斑块形成是ACS的病理生理基础;ACS的病理生理基础;斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔;ACS的病理生理基础;早期医疗与急诊流程

;强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管;缩短院内延迟时间措施;总缺血时间：每一分钟都有意义;系统延迟时间越短，死亡率越低;DIDO时间小于30分钟提高生存率;(一)早期分诊和转运推荐;;(二)缩短院内时间延迟

10min内完成首份心电图，30min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间90min)。

不具备PCI条件且不能在90min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I，A)。

对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150-300mg。氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)(I，C)

进行CABG者，不用抗血小板药物;四、临床和实验室评价、危险分层;AMI诊断至少具备以下两条;血清生化标志物;血清生化标志物;STEMI诊断;NSTEMI诊断;鉴别诊断;案例报道;危险分层;五、人院后初始处理和再灌注治疗;（一）住院后初始处理

;再灌注策略的选择和抗栓治疗;再灌注治疗决策——以时间为基础;STEMI患者直接PCI指征;行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林;行直接PCI患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂;行直接PCI患者抗血小板治疗：GPIIb/IIIa受体拮抗剂;行直接PCI患者抗凝治疗;溶栓治疗指征;溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征;急诊CABG指征及抗血小板药物应用;溶栓获益

溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。

发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。

发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。

发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。

院前溶栓获益更大，但条件难以达到;溶栓适应证;溶栓禁忌证（一）

既往任何时间脑出血病史。

脑血管结构异常(如动静脉畸形)。

颅内恶性肿瘤(原发或转移)。

6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中)。

可疑主动脉夹层。

活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)

3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤

慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压大于等于

180mmHg或者舒张压大于等于110mmHg。

痴呆或已知的其他颅内病变。;溶栓禁忌证（二）

创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。

近期(4周内)内脏出血。

近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。

感染性心内膜炎。

5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。

妊娠。

活动性消化性溃疡。

目前正在应用抗凝剂[国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大]。

另外，根据综合临床判断，患者的风险/效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。年龄大于等于75岁患者应首选PCI，若选择溶栓治疗应谨慎，酌情减少溶栓药物剂量。

;溶栓剂选择

非特异性纤溶酶原激活剂:

——常用的有链激酶和尿激酶

特异性纤溶酶原激活剂:

——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）

——基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍

生物：瑞替普酶(r-PA)、兰替普酶

（n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等,选择

性更高，半衰期延长，适合弹丸式静脉推

注,可院前使用。

纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48h)，以

防止再闭塞。;剂量和用法;出血并发症及其处理;疗效评估;PCI治疗;1.直接PCI;转运PCI;溶栓后紧急PCI;早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)PCI;溶栓有时间优势/直接PCI高开通率优势;再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的;抗栓和抗心肌缺血治疗;

抗

栓

治

疗;

抗

凝

治

疗;;药物;;;;氧气;止痛药;特殊类型STEMI;并发症及处理;1.心力衰竭的处理;2.心源性休克;（二）心律失常;STEMI后起搏器置入指征;九,出院前危险性评估;十、二级预防与康复