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报告编号：
仅供参考
曳引与强制驱动电梯电梯
安装/大修/改造施工自检报告书
使用单位：
项目名称：
设备位置：
设备品种：
设备类别：
施工类别：安装□改造□维修
自检单位：（章）
自检日期：年月日
*******公司制
1
说明报告编号：
1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电
梯》（TSGT7001-2009）及第2号修改单中对于施工自检报告的要求所制
作的标准格式范本，进行电梯安装、改造、重大维修施工的单位，其自检
报告的内容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据应不少于本格式范
本内所要求测量的数据。
2、本报告书适用于电力驱动的有机房曳引式电梯（防爆电梯、消防员
电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。
3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确
认，上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。
4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、
圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书
写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、“结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要
自检
求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若
无此项目时，填“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、
“——”等单项结论。
6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施
工单位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检
合格意见后，方可判定为“合格”。
7、报告中不应遗留空白表格，无此项情况应填写“——”。
8、
本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，
如为复印件则必须经安装、改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。
2
报告编号：
设备名称型号
制造单位
产品编号制造日期
施工单位施工合同编号
施工单位许可证编号使用登记编号
安装地点
使用单位（项目名称）
维护保养单位
额定载重量kg额定速度m/s
层站门数层站门控制方式
电动机型号限速器型号
设备曳引绳规格曳引绳直径/根数
技术
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