血液透析患者的心脏并发症.ppt

**结合体征进行诊断。**减压，避免心包填塞。非甾体抗炎药和糖皮质激素是常用的心包炎治疗药物，也有人尝试在心包内注射长效非吸收性糖皮质激素，亦取得了一定疗效。现有的研究发现，强化透析仍然是血透患者小到中量心包积液的首要治疗手段，尿毒症性心包炎较透析相关性心包炎治疗效果更好。强化透析是指每日进行透析，持续10~14天；另外，还可选用高效透析膜或加用血滤及血灌以增加中分子毒素的清除，大部分病人可获缓解。但若出现大量心包积液后，自发吸收的可能性较小，应及时施行心包穿刺，以防心包填塞。大量心包积液持续不消或反复发生者，还可施行心包开窗术或心包切除术。**透析患者合并心包炎时，应尽量避免大剂量抗凝治疗，以减少心包出血的风险；血性心包积液时应选用低分子肝素或无肝素透析。**HD人群的IE年龄调整发病率是普通人群的17.9倍。使得感染极易侵入血循环相关。不同类型的血管通路发生率有差别，使用自体内瘘者相对少些，而采用人工血管内瘘、带cuff的导管或不带cuff导管者风险较高。腹透患者IE发病率与普通人群相当，且预后比HD好。这也进一步证实了血管通路相关的菌血症在IE发病中的作用**HD病人的IE临床表现常常不典型，难以与单纯的导管感染相鉴别。超声心动图**在美国、日本等发达国家，糖尿病已成为ESRD的首要致病原因。由于常合并高脂血症、高血压、慢性炎症等CVD危险因素，糖尿病透析病人较非糖尿病者有更高的心脏疾病发病率和死亡率，冠心病发病率增加65%，心肌梗塞死亡率增加34%。与普通人群相比，患糖尿病的肾脏替代治疗患者的死亡相对风险在30岁人群为30，在80岁人群为3。**由于低血压的发生，糖尿病人透析后常不易达到干体重，血压更不易控制。在透析前宜暂停降压药，甚至采用长时透析以降低超滤率。**如果血糖控制不好，口渴会促使患者多饮水，从而诱发循环淤血。一项对137名2型糖尿病透析病人的研究发现，透析前6个月血糖控制较好者的1年和5年生存率比控制较差者高。**血液透析患者的高脂血症通常表现为甘油三酯升高，高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低，而血清总胆固醇水平受营养状况、炎症状态等影响可能升高、正常或降低；**甲基戊二酰辅酶A。可延缓透析病人主动脉钙化进程**慢性炎症是ESRD患者CVD高发的主要危险因素。一方面氧化应激增强，AGEs等炎症因子水平升高，激发动脉粥样硬化进程；另一方面，抗氧化系统受抑制：维生素C和硒缺乏，细胞内维生素E下降，谷胱甘肽活性下降。**Kaysen发现白蛋白低的透析病人的CRP水平远高于白蛋白正常者。炎症状态下分解代谢增强，白蛋白水平降低，造成炎症性营养不良。许多透析器的清除率评价都以它为参考指标使用生物相容性好的透析膜和超纯的透析用水已被证实是降低血透患者炎症状态的措施之一。小样本安慰剂对照研究发现维生素E和乙酰半胱氨酸降低了血透病人的CVD发病率。**增加静脉回流量和交感神经活性。心输出量的增加进一步导致左心室肥厚和扩张。**EPO使用时约20%的患者可能发生高血压或使血压变得难以控制；较高的HCT也会增加血液粘滞度，诱发血栓性疾病的发生。再者，促红素诱发的炎症状态也可能与患者死亡率的增加相关。因此，K-DOQI指南建议EPO治疗的目标值为血红蛋白11~12g/dl，不应超过13g/dl。**钙磷代谢紊乱和继发的甲状旁腺功能亢进能促进心血管系统钙化，是ESRD死亡的独立预测因子；已经明确，长期的SPTH**我国专家根据国人的特点，推荐CKD5期患者钙磷代谢控制目标为血清矫正钙2.1~2.54mmol/L,血清磷1.13~1.78mmol/L,PTH16.5~33pmol/L。血清校正钙=血清总钙+0.8*（4—白蛋白g/dl）**目前常用的控制钙磷代谢的方法包括限制饮食中磷的摄入、充分的透析、服用磷结合剂、使用活性维生素D或其类似物；严重病例可施行甲状旁腺切除术。二次透析的磷高于三次透析。**氧化应激反应，加重心脏负担。**维持性血透患者的尸检结果显示心脏增大、增重，组织学检查可见心肌细胞肥大和非心肌成分增生。心脏间质纤维化**在初始透析的患者中约75%~80%都伴有左心室肥厚，并且在透析过程中继续进展。前面的各项因素几乎都与LVH相关。在透析患者中LVH有两种类型，发生率相近。（1）向心性肥厚，主要由高血压和动脉僵硬导致的压力负荷造成，心室容量正常。（2）离心性肥厚，主要由细胞外液容量增加、贫血和动静脉瘘等导致的高容量负荷造成，心室容量增加。**形象的认识。在病变初期，心脏上述结构改变有利于增加左心室工作能力，使张力应激保持稳定，以满足机体所需。但随病变