【内科学】冠心病.ppt

病因——冠状动脉粥样硬化有很多因素影响动脉粥样硬化斑块的脱落，包括纤维帽的抗张强度以及切变应激剥落风险高的不稳定斑块的典型特征是有很大的脂质核心和薄纤维帽，含有大量的巨噬细胞而平滑肌细胞较少粥样硬化斑块的破裂和裂隙暴露了损伤部位的致凝血的成分，从而引起血小板黏附和聚集，最终血栓形成。大的裂隙往往会形成大的血栓，全部阻塞冠状动脉引起急性心肌梗死，心电图表现为一过性的ST段抬高，然后形成新的Q波。小的裂隙会形成Mural血栓，部分或暂时的阻塞动脉，引起急性心肌缺血，没有持续的ST段抬高。临床诊断为不稳定性心绞痛，如果有心肌损伤的生化指标依据，则为非Q波性心肌梗死。急性冠脉综合征是动脉粥样硬化血栓（斑块脱落和血栓形成）的典型的表现1.FusterVetalNEJM1992;326:310–3182.DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46ReferencesFusterV,BadimonL,BadimonJJetal.NEnglJMed1992;326:310–318.DaviesMJ.Circulation1990;82(Suppl3):II38–46.CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotACSwithoutpersistentST-segmentelevationACSwithpersistentST-segmentelevation四、心电图2、急性非ST段抬高性AMI的心电图改变不出现异常Q波，但有持续性ST段压低，或有典型T波改变不出现异常Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变四、血心肌坏死标记物改变一般指标：ESR↑WBC↑N%↑CRP↑血心肌坏死标记物增高：肌红蛋白、肌钙蛋白I或T(cTnI、cTnT)、CK-MB。CK、AST、LDH有一定的参考价值，特异性及敏感性均不如以上心肌坏死标记物。各种酶演变特点参考教科书P248五、诊断和鉴别诊断（一）诊断1、典型的急性心肌梗死诊断主要依据：1）严重而持续的胸痛2）特征性心电图演变3）血心肌坏死标记物的动态变化三项中具备两项诊断即可成立五、诊断和鉴别诊断2、对突然发生的原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭，均应考虑本病的可能，需进行心电图和血清心肌酶测定等的动态观察以确定诊断。3、对非Q波心肌梗死患者，血心肌坏死标记物的诊断价值更大（二）鉴别诊断心绞痛时间见P249表3-4-5急性心包炎心电图、心超急性肺动脉栓塞心电图、酶学急腹症心电图、酶学主动脉夹层CTAMRI确诊心绞痛和急性心肌梗塞的鉴别要点：鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗塞疼痛部位胸骨上中段之后相同性质压榨性或窒息性相同，但更剧烈诱因劳力激动受寒饱食等不常有时限短，＜15min长，数小时或1~2天频率频繁发作不频繁硝酸甘油显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低，甚至休克心包磨擦音无可有坏死物质吸收的表现发热无常有WBC↑（E↓）无