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急性脑损伤与保护治疗

急性脑损伤与保护治疗复旦大学儿科医院王艺急性脑损伤是指由于缺血、缺氧、感染、创伤、出血、中毒等各种原因引起的脑部损伤。

在ICU病房与神经科病房中，有文献报道约占住院病人的40～75%。

一、引起急性脑损伤的病因（一）颅内因素1、感染：

脑炎，脑膜炎，脑脓肿2、外伤：

脑震荡，脑挫伤，外伤性颅内出血，硬膜下出血，硬膜外出血3、血管病变：

a.颅内出血（VitK缺乏，动静脉畸形，动脉瘤破裂）b.蛛网膜下腔出血c.脑梗塞（栓塞，脉管炎，疟疾）4、肿瘤：

原发性，转移性5、癫痫持续状态;惊厥与非惊厥状态（二）系统性因素1、代谢性脑病：

低血糖、低钠、酮症酸中毒、肝性脑病、尿毒症2、缺血、缺氧：

HIE、休克、败血症、严重的先心病、高血压脑病呼唤衰竭、肺性脑病等3、中毒：

毒素、CO、重金属、药物（如安眠药、巴比妥、可卡因）4、物理因素：

心脏骤停、体温过低、先心术后在ICU病房常见的病因：

?CNS感染?脑病（缺氧、缺血脑病，代谢性脑病、中毒性脑病）?癫痫持续状态?外伤（头颅或复合伤累及CNS）二、颅脑损伤的机制各种引起脑损伤的病因通过多个环节对颅脑及神经细胞造成损害，主要有：

1、缺血/再灌注损伤2、血糖的改变与酸中毒3、NF-kB和细胞因子4、花生四烯酸及其代谢产物5、兴奋性氨基酸与细胞内钙6、一氧化氮与一氧化氮合酶7、氧自由基与铁依脂质过氧化作用三、急性脑损伤的诊断与监护1、急性脑损伤的诊断监护包括：

?颅内压监测?意识状态改变的评估?脑电活动监测?心肺监护?代谢异常的评估?CNS辅助诊断?颅内压增高（intracranialhypertension,ICH）：

水平侧位情况下新生儿：

?0.78KPa(5.9mmHg/80mmH2O)?3岁：

?0.98KPa(7.35mmHg/100mmH2O)?3岁：

?1.96KPa(14.7mmHg/200mmH2O)?颅腔容积代偿临界线：

5%脑疝形成ICP?脑灌注压?（CPP=MAPICP）?脑水肿脑组织水分含量?脑容积?为引起ICP?的最常见原因分类见表1：

表1脑水肿的分类与特点类型病因主要部位水肿液成分细胞外液量BBB通透性细胞内水肿常见疾病血管源性血管通透性?白质血浆为主??－肿瘤创伤化脑等细胞性细胞代偿障碍钠泵、钙泵衰竭白质和灰质细胞内水钠钙?－－＋脑缺氧、缺血化脑病脑间质性CSF吸收?/阻塞脑室周围CSF?－－脑积水良性ICH感染性BBB通透性?白质和灰质水钠?有血浆??＋各种颅内外感染缺血缺血性窒息/脑动脉阻塞全脑/病灶区细胞内水钠?钾?开始不?开始不?＋窒息肺炎CO中毒低渗性血浆低渗状态白质和灰质细胞内水?－－＋水中毒抗利尿激素流体静力压动脉/静脉压?白质细胞外水钠??－/?－/＋高血压静脉压?ReyeSyn线粒体功能障碍白质和灰质细胞内水钠?－－＋ReyeSyn中毒性药物/食物白质和灰质水钠?有血浆－/?－/?－/＋药物/食物中毒局灶性局部BBB通透性?白质为主水钠?有血浆???－/＋脑外伤脑瘤表2小儿脑水肿与颅内高压的常见症状（1970-1988）临床表现85例（%）190例（%）52例（%）*呼吸节律不齐90.623.7100意识障碍82.050.097.0惊厥77.071.659.6*瞳孔改变57.936.669.7呕吐54.163.255.8*高血压(?年龄2＋100mmHg)40.463.560.0*视乳头水肿3.039.023.5头痛7.021.67.7*前囟隆起39.166.0不详甘露醇有效（?4h）*为主要指征?呼吸节律不齐?惊厥（部分或全身性发作）?加重缺氧?代谢/呼吸性酸中毒?低血压?ICP??氧耗?（?5倍）