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急性上消化道出血

一、定义

消化道以屈氏（Treitz）韧带为界，其上的消化道出血称上消化道出血。是临床常见急症之一。

上消化道包括食管、胃、

十二指肠、胰、胆道、胃

空肠吻合术后的空肠。

二、病因

１.胃、十二指肠溃疡(pepticulcer)：约占50%，其中以十二指肠溃疡出血为多见。

２.门脉高压症：引起食道胃底静脉曲张破裂，约占20％-25％。

３.应激性溃疡或出血性胃炎：占急性上消化道出血的25％。

二、病因

４.胃癌(gastriccarcinoma)：占2％-4%以胃癌坏死、糜烂侵蚀血管引起。

５.胆道出血：右上腹绞痛、梗阻性黄

疸、消化道出血，为胆道出血三联征。

６.其它原因：贲门粘膜撕裂综合征、胃粘膜下恒径动脉破裂、全身性疾病等。

三、临床表现

与出血速度及出血量有关。

１.呕血和黑便：出血部位在幽门下者，表现为黑便；如出血量大，出血速度快可因血反流入胃，可同时伴有呕血。出血部位在幽门上，常出现呕血。

三、临床表现

２.失血性周围循环衰竭：头昏、心悸、乏力、晕厥，肢体冷感、心率增快、血压下降等。严重者呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉压变小、少尿等。

三、临床表现

３.贫血和血象变化：急性大量出血均有失血性贫血。早期可不明显，3－4小时后才出现，出血后24-72小时血液稀释到最大限度。出血后2－5小时白细胞升高，止血后2－3天恢复。出血24小时内网织红细胞升高，4-7天后可逐渐恢复，出血未止可持续升高。

三、临床表现

４.发热:多为低热，持续3－5天。

５.氮质血症：急性上消化道大量出血后，血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮可暂时升高，称肠源性氮质血症。1-2天达高峰。

四、诊断

1.上消化道出血诊断的确立

①呕血、黑便；

②失血性周围循环衰竭的临床表现；

③呕吐物或大便隐血强阳性；

④血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积下降。

四、诊断

（1）排除消化道以外出血

①排除呼吸道出血：呕血和咯血的

鉴别。

②排除口、鼻、咽喉部出血

③排除饮食引起的黑便

（2）判断上消化道还是下消化道出血

四、诊断

2.出血严重程度的估计和周围循环状态判断

出血量估计

(1)出血〉5-10mL/d粪便隐血阳性。

(2)出血量50-100mL/d出现黑便。

(3)胃内积血量在250-300mL可引起呕血。

四、诊断

(4)一次出血400ml可不出现全身症状；

＞400-500ml可出现全身症状；

短时间内出血＞1000ml，为上消化道大出血，可出现周围循环衰竭的临床表现。

四、诊断

3.是否有活动性出血的判断

(1)反复呕血或黑便频数，粪质稀薄，伴肠鸣音亢进。

(2)周围循环衰竭表现经补充血容量仍未见好转，或暂时好转又恶化。

四、诊断

(3)无脱水或肾功能不全证据，血尿素氮持续升高或再次升高。

(4)血红蛋白，红细胞计数，红细胞压积持续下降，网织红细胞持续升高。

四、诊断

4.出血的病因诊断

（１）临床与实验室检查提供的线索

（２）胃镜检查：24-48h行急诊胃镜检查

（３）X线钡餐检查：十二指肠降段以下小肠段，有诊断价值。出血停止数天后行.

（４）血管造影、吞棉线实验、肠镜等检查

五、治疗

１.抗休克、补充血容量。

补液原则：先盐后糖、先晶体后胶体、先快后慢、晶胶互补的原则。

推荐中分子量胶体液：如贺斯、万汶、菲克血浓等

小分子量胶体液：低右、706代血浆。

五、治疗

小分子量胶体液：分子量为2.5—4.5万D，扩容时间2h。难以在体内有效发挥渗透活性。

中分子量胶体液：分子量为20万D，扩容时间达8h.有效维持血浆胶体渗透压；有独特的填塞和防止Cap漏的作用；降低血粘度，减少RBC聚集，改善微循环。

五、治疗

适时输血

紧急输血指针：

a.改变体位出现晕厥，血压下降和心

率加快；

b.失血性休克；

c.血红蛋白低于70g/l。

五、治疗

２.止血治疗

（１）抑酸治疗

血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在PH＞6.0时才能有效发挥，新形成的凝血块在PH5.0的胃液中会迅速被消化。抑制胃酸分泌，提高胃内PH值具有止血作用。

五、治疗

①H2受体拮抗剂

②质子泵抑制剂（PPI):抑制壁细胞分泌膜

上的H+-K+·ATP酶

急性期推荐静脉给药

（2）止血药物：速止、抗纤、立止血、凝血酶等。

五、治疗

２.止血治疗