急性冠脉综合征【43页】.pptxVIP

急性冠脉综合症

急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）是指主要由于冠状动脉粥样硬化且其病变斑块趋于不稳定，继而斑块破裂、冠脉内血栓形成以致冠脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。主要病理生理改变是心肌缺血性疼痛及神经功能紊乱，冠状血管痉挛，心肌收缩及舒张功能均降低，心功能减退。它包括：①ST段抬高的AMI;②非ST段抬高的心肌梗死;③不稳定型心绞痛。

心肌梗死-心脏的横断面坏死灶左室后壁室间隔WHO2002年健康报告，全球每年死于CHD者达770万

动脉粥样斑块的形成与发展泡沫细胞脂肪条纹内膜损伤粥样斑块纤维斑块复合损伤/破裂10岁起30岁起40岁起主要由脂质聚集生长平滑肌胶原参与血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374

增厚的内膜狭窄的管腔脂质沉积

动脉粥样硬化和血栓形成:进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死心血管死亡下肢缺血，坏死临床无症状年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行脑动脉硬化不稳定性心绞痛缺血性中风/TIA

急性冠脉综合征：共同的病理过程FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力

不稳定性心绞痛非ST抬高心肌梗死

猝死ST抬高心肌梗死动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓阻塞性血栓附壁血栓

临床症状1.近期心绞痛发作频繁，剧烈2.突发持续剧烈胸痛（心前区为主，常向左或右上肢、下颌、上腹部、背后等放散）3.气短4.烦躁不安5.大汗，皮肤湿冷

临床症状6.面色苍白7.恶心呕吐8.咳嗽9.心悸乏力

主要危险因素⑴冠状动脉粥样硬化性心脏病⑵高血压⑶肥胖⑷糖尿病⑸吸烟⑹高脂血症⑺其他

检查1.体格检查⑴口唇青紫,末梢发绀。⑵心界增大。⑶心率多增快，少数可减慢。⑷心尖区可出现第一心音减弱，第三、四心音奔马律，粗糙的收缩期杂音等。⑸心力衰竭者两肺可闻及湿啰音。⑹心源性休克者可出现休克相关体征。

检查2.辅助检查⑴监测：ECG、HR、RR、SpO2、BP、血糖、电解质等。⑵18导联EKG。

诊断：新方法更精确的心肌损伤标记物--肌红蛋白(Myoglobin,MYO)--肌钙蛋白(Troponin,TNT/TNI)--原有的：CK-MB,AST,LDH更灵敏的炎症标记物--高敏C反应旦白(HR-CRP)

诊断新方法ABA血管内超声波(IVUS)测量显示，冠脉造影发现的严重狭窄不是活动病变B

诊断：新方法CT三维血管重建(EBCT)CoronaryAVAnatomy

鉴别诊断1.心脏神经症2.其他疾病引起的心绞痛⑴肥厚梗阻性心肌病⑵瓣膜病⑶其他疾病累及冠状动脉的疾病

鉴别诊断3.非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适⑴期前收缩⑵急性心包炎⑶心肌炎和扩张性心肌病⑷右室高压，肺动脉高压⑸心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂⑹急性主动脉夹层⑺急性肺栓塞

鉴别诊断4.胸部和肺部疾病⑴胸部外伤⑵肋软骨炎和肋间神经痛⑶胸部带状疱疹⑷肺炎⑸自发性气胸⑹纵膈气肿⑺胸出口综合症

鉴别诊断5.上腹和胸部不适的胃肠道疾病⑴反流性食管炎和食管裂孔疝⑵食管穿孔或破裂⑶食管痉挛和食管贲门失缓症⑷急腹症

鉴别诊断6.其他原因的胸痛

一、急性心肌梗死（AMI）AMI是由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血、缺氧而引起的局部心肌坏死。典型的临床表现为剧烈持久的胸骨后压榨样疼痛，特征性心电图改变以及心肌酶改变。常见原因是在冠状动脉粥样硬化病变基础上继发血栓形成，亦可由感染性心内膜炎、血栓脱落等原因引起。急性心肌梗死发病后数小时内死亡率最高，易发生猝死。

诊断依据1.高危人群，尤其是原有冠心病史者。2.缺血性胸痛≥30分钟典型的AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌、背或肩背部放散，疼痛常持续20分钟以上，呈剧烈压榨性，有濒死感，常伴有呼吸困难、出冷汗、恶心呕吐等。应注意非典型病变部位，如在上腹部、下颌部等，以及无疼痛性心肌梗死和其他不典型表现。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性腹膜炎等相鉴别。

诊断依据3.服硝酸甘油不缓解。4.做18导联心电图心电图表现为相应导联高尖T波、ST段压低或弓背向上抬高、T波倒置及病理性Q波。具有以下特征的心电图特点的应考虑急性心肌梗死：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0