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陈立波教授：CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南

编者按

根据全球最新研究数据，发病率经过30年的持续快速上涨，甲状腺癌已经成为位列第9的实体肿瘤。其中，96%的甲状腺癌为来源于甲状腺滤泡上皮细胞的甲状腺腺癌，而甲状腺腺癌中99%为分化型甲状腺癌（DTC）。2021年CSCO指南会首日，上海交通大学附属第六人民医院陈立波教授为大家带来了2021版《CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南》指南“剧透”和展望。

陈立波教授

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诊断、治疗决策与疗效评价

目前，高分辨率超声及其引导下的甲状腺细针穿刺细胞学（FNAC）已成为DTC诊断的首选方法。对于FNAC诊断不明确的患者，建议行分子病理诊断，后者不但可以明确肿瘤来源，还可能对后续治疗策略起到指导作用。林岩松教授团队的一项研究指出，TERT阳性DTC患者几乎无法从碘-131治疗中获益（下图）。

甲状腺球蛋白（Tg）是反映甲状腺术后碘-131消融后DTC存在与肿瘤负荷的可靠标志物，它与影像学检查相结合将对DTC的术后处置起到至关重要的作用。Tg水平的变化在生化方向上为DTC的疗效评价提供了便捷的手段。基于解剖影像的CT/MRI的RECIST评分是实体瘤疗效评价的主要方式，对甲状腺癌的疗效评价非常重要。基于分子影像的SPECT/PET显像能够进一步提升甲状腺癌的诊断水平并改进患者的处置方案。

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临床治疗策略

随访监测和射频消融：众多国内外学者认为对小于1厘米的微小甲状腺乳头状癌应以随访监测为主，可推迟或避免手术。近年来，超声引导下射频消融的良好疗效和安全性引人关注，可起到消除病灶、保护甲状腺功能的效果。鉴于当前缺乏长期随访和随机对照研究，对此进行进一步研究仍然有必要。术前新辅助靶向治疗或转化治疗：对于一些局部晚期患者，采用新辅助靶向治疗进行降期，有可能改善患者症状，提升患者手术切除率，我们期待大样本研究数据对此做进一步支持。手术治疗：对T1-2甲状腺乳头状癌患者，一侧腺叶切除或全甲切除术都是可以推荐的；对T3-4甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌患者而言，应推荐全甲切除术；对于CN1患者建议行淋巴结清扫术+全甲切除术；而对于有远处转移患者而言，推荐全甲切除术，倘若转移瘤可手术，亦可行转移瘤切除术。外照射治疗：作为另一种局部治疗方法，外照射治疗的临床应用情形包括年60岁以上R1/R2切除的T4期患者；病灶不摄碘的R2切除或不能切除的T4期患者；60岁以上有淋巴结外广泛侵犯的患者；局部复发性病变；远处转移（脑、骨、等）。促甲状腺激素（TSH）抑制治疗：在初治期，TSH抑制治疗通常仅根据患者的复发风险分层进行目标推荐。但在长期治疗过程中，除了应根据患者初始治疗后的反应进行目标TSH推荐外，还应考虑TSH抑制治疗的潜在风险。

碘-131治疗广义的DTC术后碘-131治疗可细分为目的、指征和方法不同的三种临床情形。具体包括：术后残留甲状腺的碘-131消融、生化疾病的碘-131辅助治疗和残留/复发/转移性疾病的碘-131治疗。

术后碘-131消融有利于实现DTC的疗效归类和动态危险度分层。作为一种功能性甲状腺切除术,在喉返神经损伤、甲旁减、再次手术风险大等情况下，残甲碘-131消融可替代补充甲状腺切除术。残甲碘-131消融可使Tg成为可靠的DTC特异性标志物，降低包括超声检查在内的影像学检查的频率。消融后扫描还可为疾病再分期提供依据。从生存获益和治疗反应角度看，以下情形可以视为碘-131辅助治疗合理指征：①T1-3，N0-1，M0/x；②全甲切除和转移性淋巴结清扫术后抑制性Tg1ng/mL；③全甲切除术后刺激性Tg10ng/mL而解剖影像学阴性的不明原因高甲状腺球蛋白血症，即生化疾病。

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临床难点与研究热点

放射性碘难治性分化型甲状腺癌（RR-DTC）RR-DTC是目前甲状腺癌患者生存率难以进一步提升的主要瓶颈，包括所有/部分病灶不摄碘、摄碘但疾病进展、累积用量超过600mCi但疾病仍无缓解等临床情形。疾病进展和诊断DTC至诊断RR-DTC间隔少于3年是RR-DTC患者OS不佳的独立预测因子。近年来，以靶向治疗为代表的系统治疗进展迅速。该领域最先获批的药物索拉非尼和仑伐替尼的适应证均为有症状或影像学进展的无法行局部治疗的RR-DTC。多靶点药物治疗RR-DTC——III期临床试验

仑伐替尼ORR64.8%，索拉非尼ORR12.2%；仑伐替尼可延长PFS14.7个月，索拉非尼可延长PFS5个月；索拉非尼的不良反应较为轻微。真实世界研究

陈立波教授主持的一项索拉替尼真实世界研究结果表明，经低剂量索拉替尼（200mg，Bid）治疗后，PR为21.7%；SD为51.7%；PD为26.7%；生化控制率为77.9%；PFS为17.6个月；OS为28.9个月。该研究与2020年ESMO公布的仑伐替尼3期临床