产【约稿】拉农村五保老人看假病灰产链需斩断.docx

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拉农村五保老人看假病灰产链需斩断

农村五保老人看假病的灰色产业链乱象是指一些不法分子利用农村五保老人（即无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或抚养人的农村老年人）的特殊身份，通过各种手段诱导或强迫他们进行虚假的看病和住院，以骗取医疗保险基金或其他社会福利的行为。这种乱象不仅了五保老人的合法权益，也对国家的医疗保障体系造成了损害。

危害分析

对五保老人的危害：

身心健康受损：五保老人被诱导进行不必要的医疗检查和治疗，可能导致身心受到不必要的压力和伤害。

权益被侵犯：五保老人作为弱势群体，其知情权、选择权和拒绝权被忽视，权益受到侵害。

社会信任丧失：五保老人对医疗机构和社会的信任度下降，影响其对正规医疗服务的接受和利用。

对社会的危害：

公共资源浪费：宝贵的医疗资源被用于不必要的检查和治疗，导致资源浪费。

社会道德滑坡：这种行为破坏了社会的诚信基础，助长了不正之风，影响社会风气和社会主义核心价值观的传播。

法律秩序破坏：违法行为的存在破坏了法律秩序，影响了社会的稳定和谐。

对医疗保障体系的危害：

医保基金流失：通过虚假看病和住院骗取医保基金，导致医保基金的非正常流失。

医疗服务质量下降：医疗机构为了追求经济利益，可能忽视医疗服务质量，影响患者的整体治疗效果。

医疗资源分配不公：有限的医疗资源被用于虚假医疗服务，使得真正需要医疗服务的人群得不到及时有效的治疗。

案例：在山西省汾阳市，当地残康中医医院涉嫌以免费接送、免费检查、免费治疗等名义诱导一些无病或轻症的农村五保老人住院治疗，过程中存在虚增项目、“挂空床”等行为，涉嫌套取医保基金。汾阳市公安局已立案调查此案，相关责任人被采取刑事强制措施。经公安部门初步核查，该医院主要通过各村的村干部、网格员和农村养老院院长寻找五保老人，拉人头可以领取一定报酬。养老院里五保户由院长通知去医院。而村里的五保老人，以前是大队通讯员联系五保户去医院，现在变成网格员负责联络，“每次去他们也有钱拿”。汾阳残康中医医院以定期体检名义，上门接送当地农村的特殊人群到该医院住院，住院期间提供免费餐饮，有8人的调查笔录与医保系统显示的住院情况不符。医院迫于压力开展自查，于5月2日向医保监管部门上交违规使用的医保金额197601元。（来源：新华网）

原因分析

骗保和医疗腐败交织，监管难度大

2020年打击欺诈骗保专项行动明确对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。2021年重点治理不合理收费、串换项目（药品）、不规范诊疗、虚构服务和其它违规问题，即聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”。也初步形成了基金监管“三个结合”和“五个常态化”，即点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化，现场和非现场相结合，推动智能监控常态化，政府监管和社会监督相结合，推进社会监督（举报与曝光）常态化，定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。

不久前，国家医保局等四部门联合印发了《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》。《通知》针对定点医疗机构，提出重点查处五个方面，其中还特别提出要“回头看”，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。多位业界人士认为，像某些医院这种拉人头假看病、假住院等骗保行为，由于组织化程度高，手段隐蔽，是医保监管中的难题。

医保制度的“泛福利化”让不法分子有机可乘

医保的“泛福利化”，主要指的是医保制度对某些特殊群体的特别照顾。根据多地实地调查，群众反映最为强烈的是对低保户和贫困户在医保方面的特殊照顾。有些地方是采取在普通参保人报销比例的基础上，增加报销比例，比如，一般参保人报销70%，低保户或贫困户就可以报销90%；更多的地方，则是采取了极为粗放的报销优惠，直接免掉低保户和贫困户的所有医疗费用。低保户和贫困户属于脆弱群体，抵抗疾病的风险能力较差，有关部门给予这群体特别的照顾，主要是为了防止他们出现“因病致贫”“因病返贫”的悲剧。这个出发点是好的，但是，在当前我国的医改仍然处在深水区和攻坚期的特殊背景下，特别是在医疗机构的逐利性还没有得到彻底有效破除的背景下，这样的特殊照顾政策往往“异化”成了一些医疗机构套取医保资金的机会，而被医保政策特殊照顾的对象也变成了一些医疗机构逐利的工具。

医疗机构生存困难，为求效益逾越底线。

疫情以来，已有2000多家民营医院破产倒闭，而中国的公立医院同样面临越来越严重的财务困境，甚至有多家医院濒临破产。例如，鲁西南医院截至2023年9月30日的账面资产净值约为6.82亿元，而负债总额高达10.99亿元。到2023年年底，其总资产为6.68亿元，总负债达11.15亿元，资产负债率高达166.92%。