保险机构健康管理服务指引第3部分：风险分类.docxVIP

1

保险机构健康管理服务指引第3部分：风险分类

1范围

本文件规定了保险机构客户群的风险分类方法、高风险人群的选择依据、重病前症的判定与选择、重病前症分类、代码与定义等内容。

本文件适用于保险机构为疾病保险、医疗保险等保险客户提供健康管理服务的人群风险分类和管理，服务于保险客户的健康管理机构、健康服务机构、医疗机构等可参考使用。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

T/IACCHAA39.1界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1

重大疾病前高风险病症（重病前症，重疾前症）highriskconditionspriortoseriousdisease保险行业的重大疾病保险和医疗保险责任类产品中，承保的各种重大疾病和高额医疗赔付疾病发生

之前的、可明确诊断的、和重病的发生有关联关系的疾病、生理指标或体征异常的病症状态。注：本文件中的重大疾病以中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》为准。

[来源：T/IACCHAA39.1-2020，3.5]3.2

癌前病症diseasesofprecancerouslesions人体器官出现细胞异常改变且具有癌变倾向的病变。

3.3

个别器官损害类重病前症pre-DDhighriskdiseaseswithsingle-organlesions

针对重大疾病保险和医疗保险责任类产品中单器官类的重病病种，其在发生该器官的重病前的和该重病有因果关联关系的一系列疾病的统称。

3.4

多器官损害类重病前症pre-DDhighriskdiseaseswithmultipleorganlesions

对人体造成长期、连续的损害，危及多个器官，并最终导致重病发生的生理指标或体征异常病症。这些指标有血压、血糖、血脂及其他各种生化指标等。

2

3.5

优选重病前症optimalselectedpre-DDhigh-riskdiseases

与重病的发生有强因果关系，并且和健康险赔付高度关联的可以优先提供健康管理服务的重病前症病症。

4健康风险客户群分类

根据客户健康风险状况以及是否发生保险理赔，将人群分为低风险人群、高风险人群和理赔人群三类见图1，并为不同风险的人群提供不同类型的服务。具体如下：

a)低风险人群，即以标准体承保的身体健康的客户群，以及有轻微的、不会导致重病的健康危险因素或病症的低健康风险的客户群。这类客户群的健康管理服务目标是维护和促进健康，可提供健康促进类的健康管理服务。

b)高风险人群，即在保险保障期间出现了高重病风险疾病或病症的客户群。这类客户群的服务目标是针对具体的健康危险因子或病症，进行疾病管理，以降低重大疾病和高额医疗事件的发生概率。在提供服务时，需要进行高风险人群的筛选。

c)理赔人群，即已经发生理赔的客户群，保险机构为了减少个案的赔付、降低二次理赔的风险而为其提供个案管理服务。

图1健康风险客户群分类示意图

5高风险人群的筛选依据

本文件用重病前症来筛选高风险人群，即符合本文件所列的重病前症病种范围和定义的客户，则可划入高健康风险客户群，可为该客户群提供疾病管理和其他相关的健康管理服务。

注：本文件所列重病前症病种为本次版本的优选病种种类。

6重病前症判定

6.1判定原则

重病前症的判定原则为：

a)密切关联。与重病的发生有密切关联关系；

b)管理有效。通过健康管理，可以降低疾病的危险因素，缓解、阻止疾病发展和恶化；

3

c)界定清晰。有明确的医学上的病症诊断依据，能明确定义。

6.2判定方法

采用倒推法进行重病前症的判定，即用医学理论，从重疾病种的发病病程倒推，选出和其有关联的前序疾病、病症作为重病前症。

7优选重病前症分类

以行业统计的重大疾病保险和医疗保险中赔付率靠前的疾病种类为依据，列举与这些重疾或重病病种的发生有强因果关系、可以优先提供健康管理服务的重病前症为优选重病前症。

保险机构优先选择下述病种提供服务，也可根据自身需要选择其他病症加入到健康和疾病管理服务病种中。优选重病前症病症及分类如下：

a)癌前病症类重病前症，主要包括：甲状腺结节、肺结节、慢性病毒性肝炎（含慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎）/肝细胞不典型增生性结节、乳腺囊性增生并乳腺导管上皮增生IIIa、IIIb、宫颈上皮内瘤变（CIN）I-III、Barrett食管、多发性腺瘤型大肠息肉、慢性萎缩性胃炎；

b)个别器官损害类重病前症，主要包括：冠心病、慢性心力衰竭、恶性心律失常、慢性阻塞性肺病、酒精性肝病、慢性肾脏疾病、慢性胰腺炎、TIA