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附件2
移动式压力容器、气瓶充装许可申请书（空白）
移动式压力容器充装许可申请书
申请单位：（章)
申请日期：2022.03.25
申请类别：新取证R换证□变更□增项□补领□
广西壮族自治区市场监督管理局编制
现场评审、审批环节提交的有关文件资料（复印件）
序号
资料名称
申请阶段
提交情况
1
当地政府相关管理部门的批准文件
取证
2
社会统一信用代码证或企业名称预先核准通知书
取证、换证
3
消防部门验收意见书
取证、换证
4
充装站总平面布置图
取证
5
压力容器压力管道安装监督检验证书
取证
6
压力容器、压力管道使用证
取证、换证
7
压力容器、压力管道定期检验报告（结论页）
换证
8
持证人员证件及安全技术负责人学历证书
取证、换证
9
安全阀校验报告书
取证、换证
10
压力表检定证书
取证、换证
11
充装单位事故应急预案
取证、换证
12
移动容器充装质量管理手册
取证、换证
13
申请单位综合自查报告
取证、换证
14
已购置的相关法规、技术标准等资料目录
取证、换证
15
有效期内年度监督检查见证
换证
16
充装许可证旧证
换证
申请单位基本情况
单位名称
所在市(地)
所在区(县)
单位地址
法定代表人
社会统一信用代码证
行政区划代码
邮政编码
电话
传真
电子邮箱
互联网网址
所属行业
经济类型
批准成立机关
登记机构
成立日期
固定资产（万元）
注册资金（万元）
技术负责人
戴强
总人数
12
取得相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期
申请代理机构
机构名称
机构地址
社会统一信用代码证
法定代表人
代理负责人
电话
电子邮箱
传真
申请许可项目
（在原有许可栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√）
序号
移动式压力容器品种
充装介质类别
充装介质名称
充装介质参数
原有许可
新申请许可
备注
汽车罐车
液体
无水氟化氢
（20℃）沸点19.5℃
√
罐式集装箱
液体
无水氟化氢
（20℃）沸点19.5℃
√
申请人声明与签署
在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。
申请单位法定代表人：职务：日期：（单位公章）
注：（1）移动式压力容器品种，按照申请单位申请的具体充装项目分别填写“铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、
“管束式集装箱”等；
（2）充装介质类别，分别填写“压缩气体”、“高（低）压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等；
（3）充装介质名称，填写申请充装的所有介质；
（4）充装介质参数，填写最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体填写最低工作温度。
近几年工作情况
年份
充装介质类别
数量（吨或者立方米）
产值（万元）
申请单位资源
占地面积
3138㎡
厂房面积
12000㎡
充装场地面积
1000㎡
年产值
20000万元
管理和技术人员数
100人
持证充装人员数
12人
各部门人员组成
部门
部门负责人
部门人数
管理、操作人员情况
序号
姓名
身份证编号
学历
所学专业
职务/职称
特种设备作业人员持证情况
作业项目、类别
证书编号
1
本科
站长/工程师
站长
2
本科
技术负责人/工程师
技术负责人
3
本科
安全员/工程师
A特种设备安全管理
4
大专
班长/助理工程师
R2压力容器操作
5
中专
班长/助理工程师
R2压力容器操作
6
本科
班长/助理工程师
R2压力容器操作
7
高中
班长
R2压力容器操作
8
高中
操作工
R2压力容器操作
9
高中
操作工
R2压力容器操作
10
高中
操作工
R2压力容器操作
11
高中
操作工
R2压力容器操作
12
高中
操作工
R2压力容器操作
13
高中
操作工
R2压力容器操作
14
高中
操作工
R2压力容器操作
15
高中
操作工
R2压力容器操作
“作业项目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书中的具体项目等。
主要充装设备与设施状况
序号
设备名称
设备能力
数量
1
无水氟化氢储罐
1200m3
6
2
成品槽泵
100m3/h
12
3
无水氢氟酸装车鹤管
200m3/h
2
4
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