急性胰腺炎完整版.doc

姓名：代正富性别：男床号：34住院号：1002056

2010.6.5首次病程记录

患者，代正富，男，47岁，以“腹部胀痛呕吐2天。”为主诉于2010年6月5日11点由门诊以“腹痛”收住入院。

患者2天前无明显原因急性起病，突然出现腹部疼痛，以中上腹为甚，多为胀痛，呈持续性疼痛，时有阵发性加重，伴恶心呕吐，进食后疼痛加重，呕吐为胃内容纳物，呈非喷状，在附近诊所诊治，具体诊断及用药不详，用药后无明显变化，且出现纳差，口干口苦，口渴欲饮，饮水即吐，遂来我院求治，门诊以腹痛收入住院。入院症见：腹胀、腹痛、恶心。发病以来患者神清，无寒战高热，无吞咽困难，无黄染水肿，无进行性消瘦，无呕血黑便，无昏迷抽搐发生。既往有慢性胃炎病史5年。查体：T：36.4℃；P：70次/分；R：20次/分；Bp：143∕93mmHg，神志清，精神差，发育正常,营养一般,自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染，无出血点，各群浅表淋巴结不大，头颅、五官无畸形，双瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，鼻腔通畅，外耳道无异常分泌物，口唇略紫绀，咽无充血,扁桃体不大。颈无抵抗，颈静无怒张，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致，双侧语颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无异常，心界叩诊无明显扩大，心率70次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹胀满,腹肌稍紧张，中上腹压痛（+），肠鸣音弱，腹水征（-），脊柱四肢无畸形。神经系统检查：无异常。舌红，苔黄厚，脉弦紧。

辅助检查：血淀粉酶：130U尿淀粉酶1498U。

B超示：胆囊壁增厚毛糙。

中医辨病辨证分析：患者为中男性，平素饮食不节，喜嗜辛辣肥甘，酿湿生热，湿热内郁，阻滞气机，不通则痛，故而腹部胀痛，胃气上逆，故恶心呕吐，湿热内盛，耗伤津液，故口干口苦。结合舌脉症，本病属腹痛范畴，辨证为湿热型。纵观之，本病病位在脾胃，预后良好。

西医诊断依据：1、患者以“腹痛呕吐2天”为主诉入院；2、恶心呕吐、腹胀腹痛。3、B超示：胆囊壁增厚毛糙，尿淀粉酶1498U。4、此病需与胃溃疡、冠心病相鉴别。

入院诊断：

中医诊断：腹痛（湿热型）

西医诊断：1、腹痛待查

2、慢性胆囊炎

3、急性胰腺炎？

诊疗计划：1、内科Ｉ级护理；

2、禁饮食；

3、卧床休息；

4、完善相关检查；

5、西医予以抗感染、抑制胰腺分泌、支持对症治疗；

住院医师：许斌

2010年6月6日

今日钟运煜主治医师查房，患者昨日用药后无特殊不适，一般情况可，仍时有恶心无呕吐，腹胀无明显变化，腹痛稍减轻，钟运煜主治医师查房后示尽快完善相关检查明确诊断，治疗用药同前。许斌

2

今日周荣福副主任医师查房，患者神志清楚，精神一般，患者自觉上腹部胀痛不适有所减轻，仍时有恶心、无呕吐，夜间休息仍差，查体心肺无明显异常，腹仍胀满，腹肌紧张，中上腹压痛反跳痛（+），麦氏点无明显压痛反跳痛，肠鸣音弱，检查报回肝功肾功电解质空腹血糖风湿血沉均无明显异常，血尿淀粉酶均高于正常值，腹平片未见急腹症X线征象。周荣福副主任医师查房后示诊断急性胰腺炎，慢性胆囊炎明确，治疗以抗感染抑制胰腺分泌胃肠减压等支持对症治疗，可予以通便灌肠。

许斌许斌

2010年6月8日

今日查房，患者昨日经胃肠减压，通便灌肠腹胀腹痛缓解，查体腹软，中上腹仍有压痛反跳痛，肠鸣音弱，双下肢无水肿，治疗用药同前。

许斌

2010年

近两日来，患者神志清，精神差，小便正常，大便可，腹胀症状明显减轻，今晨出现阵发性腹痛，以右下腹为重，麦氏点压痛反跳痛（+），胃肠