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急性心力衰竭进展与实践

急性心力衰竭进展与实践一、急性心力衰竭诊断流程（一）询问病史，寻找与心衰相关的病因及诱因，结合特征性表现可初步辨别AHF。

劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸为AHF的典型症状，往往伴随着乏力、运动耐力下降、心悸、血压增高、肺部啰音、双下肢水肿等表现。

心脏扩大、心尖波动弥散、心音低钝，特别是心尖部舒张早期奔马律（S3奔马律）的出现往往提示为左心收缩功能不全所至的心衰。

（二）辅助检查的诊断价值1、心电图：

对全部可疑的AHF患者均需进行检查，以评价心率、心律、传导，初步判断常见的病因，如是否存在心肌缺血及心肌梗死。

不正常的心电图对心衰预测价值很小，但如果心电图完全正常，往往提示心衰的可能性不大。

2、胸部X线检查：

能够便捷地反映心脏结构，肺淤血情况，是否存在肺部感染，以及治疗效果；肺部CT（平扫或增强）和同位素检查，对明确病变性质和鉴别诊断大面积肺栓塞有临床价值。

3、动脉血气分析：

判断氧合（PO2）、肺通气（PCO2）、酸碱平衡，在严重心衰患者中氧合会有一定下降；无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但心输出量明显减低和血管收缩性休克状态时不适用。

4、血浆B型尿钠肽（BNP）：

BNP是AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断。

推荐诊断基线是NT-proBNP400pg/ml，或BNP100pg/ml。

对于门诊、急诊怀疑心衰的病人，首先应该进行BNP检测。

BNP测定被用于排除和（或）明确诊断心衰，BNPgt;500pg/mL时，心衰的可能性大，阳性预测值达90%，BNP检测有很好的阴性预测价值，BNPlt;100pg/mL时，心衰的可能性极小，阴性预测值达90%。

对于确诊的心衰患者，BNP还可以协助判断预后及治疗效果、但高龄患者，肺栓塞，肾功能不全，重症感染等因素亦可引起BNP水平升高，需注意辨别。

5、超声心动图：

评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能；诊断AMI的机械性并发症及心包疾病；测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能；评价肺动脉压和检测左心室前负荷，对评价心衰和ACS患者心脏结构和功能是必需的。

二、急性心力衰竭评估（一）AHF的常规诊断评估对于AHF作出初步诊断后需要进行以下项目的检查，对患者病情评估，指导用药，药物治疗的监测，观察治疗效果以及评价预后均十分重要。

AHF常规检查项目血常规，尿常规检查INR在抗凝或严重的心力衰竭时检查CRP检查D-二聚体检查（若CRP升高或病人较长时间住院可能有假阳性）NaK尿素氮血肌酐检查{药物治疗重点监测}CK-MBcTnT/cTnI检查动脉血气分析检查转氨酶检查血糖检查血浆BNP或NT-proBNP检查（二）分级与风险评估急性心力衰竭主要有三种不同分级方案。

根据临床表现和胸片改变进行Killip分级，根据临床表现和血流动力学特点进行Forrester分级，这两种分级适用急性心肌梗死AHF。

第三个临床严重性分级更适用于慢性心力衰竭失代偿。

心衰分级与预后密切相关，分级越高心衰的病死率越高，如Killip分级Ⅳ级病死率高达85%~95%，Forrester分级Ⅳ型死亡率为55.5%。

（三）预后不良的危险因素相关研究显示急性心衰患者住院三项最强的独立预测因素，即入院时1)BUN15.35mmol/L，2)SBPlt;115mmHg，3)Cr243.1mmol/L。

据此将患者分为4组：

3项阳性为高危，住院病死率达20%；2项阳性为中高危，住院病死率13.2%；1项阳性为中危,住院病死率5.7%；三项阴性为低危，住院病死率2.3%。

另外，临床参数中高龄、多病共存、高NYHA分级、低体重指数；实验指标中肾功能不全、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NT-proBNP；超声心动图参数中低LVEF、心室扩大、左室肥厚；心肺运动实验参数中最大耗氧量PVO2减低、体重校正PVO2减低、实测/预计PVO2百分比减低、VE/VCO2增高等均是心衰预后不良的危险因素，在临床实践中不能孤