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β受体阻滞剂对心血管保护作用的临床研究最新进展（2020完整版）

β受体阻滞剂可以抑制肾上腺素能通路介导的心肌细胞凋亡，抑制血小板聚集，改善血流动力学以减少斑块的切应力，防治斑块破裂，从而减少急性心肌梗死（AMI）或再梗死的发生。β受体阻滞剂抑制心脏β受体表现为负性变时、负性变力、负性传导作用，心脏外作用可通过降低交感神经张力使血压下降，最终结果为减少心肌耗氧、缩小梗死面积、预防室上性及室性心律失常、降低心源性猝死发生率。由于β受体阻滞剂具有上述的心血管保护作用，因此，β受体阻滞剂已经作为治疗心力衰竭的基石。除了心力衰竭治疗以外，β受体阻滞剂还广泛应用于高血压、心绞痛、围术期心脏保护、围术期房颤（AF）预防及心律失常等，但近年来，国内外指南对β受体阻滞剂临床应用推荐不一，存在较大争议。本文将汇总近年β受体阻滞剂对心血管保护作用的最新临床证据，重新探讨β受体阻滞剂在心血管疾病预防和治疗中的地位。

1?AMI

AMI患者β受体阻滞剂的直接益处多来自再灌注时期之前的研究证据。再灌注治疗和其他治疗方法广泛使用之前，大多数研究显示心肌梗死后使用β受体阻滞剂有益，那么在现代管理背景下是否仍然能观察到β受体阻滞剂获益呢？再灌注治疗时代，β受体阻滞剂的获益应进行再评估。

Hall等[1]对心肌缺血国家审计项目的英国和威尔士注册数据进行了研究，入选了179810例未合并心力衰竭或左室收缩功能障碍的AMI住院存活患者。在2013年的最后一次随访中，研究者使用生存-时间逆处理概率加权倾向评分和工具变量分析评估了β受体阻滞剂和1年死亡率之间的关系。研究结果显示，在91895例ST段抬高心肌梗死（STEMI）和87915例非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者中，各有88542（96.4%）例和81933（93.2%）例患者服用β受体阻滞剂；共记录9373例死亡，1年时β受体阻滞剂组未校正死亡率低于未用药组（4.9%比11.2%）；经过权衡和校正之后，两组患者死亡率没有显著差异；STEMI患者和NSTEMI患者中的结果相似。该研究提示，推荐所有AMI患者应用β受体阻滞剂的建议并不合理。因为该研究发现95%受试者应用β受体阻滞剂后没有显著的生存获益。

SWEDEHEART注册研究入选了16909例STEMI接受双抗血小板和冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，其中2876例（17.0%）患者接受静脉β受体阻滞剂治疗。结果显示，在校正了其他混杂因素后，接受静脉β受体阻滞剂治疗可使30d全因死亡的危险增加44%（HR=1.44）,由死亡、心源性休克和出院时左室射血分数(LVEF)40%组成的复合院内事件危险增加53%（HR=1.53）和出院时LVEF40%危险增加70%（HR=1.70）。该研究提示，接受双抗血小板和PCI治疗的STEMI患者，接受静脉β受体阻滞剂治疗无益可能有害[2]。

一项荟萃分析探讨了STEMI患者在接受PCI前静脉接受β受体阻滞剂治疗对急性期的影响。该研究入选了4项随机对照试验（RCT）研究总计1149例STEMI症状发生6或12h患者，心功能Killip分级为1和2级。研究结果显示，在心肌梗死发生后的0~2周[权重平均差(WMD)=1.9%]、4~6周(WMD=1.4)和24周(WMD=2.6)，静脉使用β受体阻滞剂可以显著改善STEMI患者LVEF；此外，静脉使用β受体阻滞剂可使心律失常危险降低55%（RR=0.65），任何心律失常发生降低33%（RR=0.67）和心源性休克的危险降低23%（RR=0.77）。该研究的结果与SWEDEHEART注册研究结果相反，静脉使用β受体阻滞剂治疗可改善心功能Killip分级为1和2级接受PCI治疗STEMI患者的短期预后[3]。

METOCARD-CNIC研究是采用心脏核磁共振成像（CMR）评价早期静脉使用β受体阻滞剂治疗对STEMI患者左心室张力的影响。该研究入选197例急性前壁STEMI患者，其中100例患者在接受PCI治疗前给予静脉β受体阻滞剂治疗，97例为对照组。在心肌梗死发生后的1周和6个月，采用CMR测定左心室球形圆周张力（GCS）和球形纵向张力（GLS）。研究结果显示，在心肌梗死发生1周，与对照组相比，早期静脉使用β受体阻滞剂显著改善左心室张力(GCS-13.9±3.8%比-12.6±3.9%,P=0.013;GLS-11.9±2.8%比-10.9±3.2%,P=0.032)。两组在随访中，左室张力获得了明显的改善(平均6个月和1周β受体阻滞剂组张力:GCS-2.9%，GLS:-2.9%，两者P0.001;对照组:GCS-3.4%,GLS-3.4%，两者P0.001)。将