肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(最全版).doc

肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（最全版）

关键词

肝硬化；门静脉高压症；食管胃底静脉曲张；出血

为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。本共识不是强制性标准，期望帮助临床医师在本共识的指导下针对大多数病人的具体情况选择最合理的治疗方案。

本共识反映当前该领域公认的临床经验和最新研究成果，今后将不断更新和完善。

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门静脉压力的评估

目前，临床上评价门静脉压力的最常用方法是肝静脉压力梯度［1］（hepaticvenouspressuregradient，HVPG），其具有很好的重复性和可信性。HVPG

正常范围是3~5mmHg（1mmHg=0.133kPa），≥12mmHg

是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。HVPG

变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和病人死亡有预测价值。

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食管、胃底静脉曲张（gastroesophagealvarices,GOV）出血及预测

静脉曲张最常见的部位见于食管下段2~5cm

处。该处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血。近50％门静脉高压症病人可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。肝功能Child-Pugh

分级A级病人仅40％有静脉曲张，Child-PughC

级病人则为85％。肝储备功能分级见表1。在原发性胆汁性肝硬化病人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出现食管、胃底静脉曲张并发生静脉曲张破裂出血。

HVPG12mmHg

时不会形成静脉曲张；HVPG≥12mmHg

时，易形成静脉曲张。当HVPG≥20mmHg

时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。未经治疗的病人约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1~2

年内发生。

无静脉曲张或曲张静脉小的病人每年以8％的速度出现静脉曲张或发展成大的静脉曲张。静脉曲张出血的发生率为5％~15％。对于出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，大的静脉曲张病人出血风险最高（每年15％）。尽管40％的食管静脉曲张出血可以自行停止，但目前6

周内病死率仍高达20％。胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于5％~33％的门静脉高压症病人。

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食管、胃底静脉曲张分级与分型

按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可为轻、中、重3

级。轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）。

胃底静脉曲张通常根据其与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置进行分型。胃底静脉曲张是食管静脉曲张的延伸，可分为3

型。1

型静脉曲张（GOV1）：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2~5cm，这种静脉曲张较直；2

型静脉曲张（GOV2）：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆起；3型静脉曲张（GOV3）：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸［3］。

孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2型。1

型（IGV1）：位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等；2

型（IVG2）；罕见，常位于胃体、胃窦或者幽门周围。若出现IGV1

胃底静脉曲张时，需排除脾静脉受压或血栓形成。

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门静脉系统解剖学及血流动力学评估

肝硬化门静脉高压症病人若需手术，术前通常需行CT血管成像（CTA）或磁共振门静脉系统成像（MRPVG），以了解肝硬化程度（包括肝体积）、肝动脉和脾动脉直径、门静脉和脾静脉直径、入肝血流，以及了解侧支血管的部位、大小及其范围。肝脏和门静脉系统解剖学以及血流动力学状况的评估有助于指导手术方式的选择。

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食管、胃底静脉曲张和静脉曲张破裂出血的诊断

食管、胃底静脉曲张的诊断依据为食管胃十二指肠镜（EGD）检查。当内镜显示以下情况之一时，食管、胃底静脉曲张出血的诊断即可成立，如：静脉曲张有活动性出血；静脉曲张上敷“白色乳头”；静脉曲张上敷血凝块或无其它潜在出血原因的静脉曲张。

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预防食管、胃底曲张静脉出血及治疗的建议

6.1

一级预防

旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血。无食管、胃底静脉曲张者不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂治疗。轻度静脉曲张者仅在有出血风险较大时（红色征阳性）推荐使用非选择性β-受体阻滞剂治疗［4］。有中、重度静脉曲张的病人则推荐使用非选择性β-受体阻滞剂治疗。若出现红色征则应行内镜下套扎预防首次静脉曲张出血。应用非选择性β-受体阻滞剂心得安起始剂