加速康复外科围手术期液体治疗.doc

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加速康复外科围手术期液体治疗

加速康复外科围手术期液体治疗一、现代外科的发展趋势及宗旨?扩大手术微创化?开放手术闭合化（腔镜）?内科医生外科化目的：

减少人为创伤刺激减少病人应激反应缩短治愈时间二、何谓加速康复外科?采用有循证医学证据的围手术期的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的心理或生理应激，达到病人快速康复。

?是手术病人加速康复的围手术期处理程序。

三、加速康复外科的主要内容1、入院前教育?是否需要肠道准备？?不禁食，术前2小时禁水及碳水化合物？?不需术前用药？（镇静及解痉剂）?不放鼻胃管?短效麻醉药?避免钠水潴留?小切口少放引流管?手术时保持体温及手术室温度?非阿片类镇痛剂?早期下床活动?预防恶心、呕吐?刺激肠蠕动?早期拔除导管?围手术期口服营养?监测不良反应及预后四、传统治疗及快速康复组对照项目传统对照组项目传统对照组快速康复对照组术前肠道准备常规进行不常规进行禁食时间整夜术前2小时麻醉用药常规使用镇静药不常规使用放置胃管常规放置不常规放置术中麻醉方式全麻全麻、硬膜外吸氧浓度40-50%80%切口小切口腹腔引流不常规放置术中保温注意术中保温输液控制严格控制，防止过多术后术后止痛控释泵（PCA）多模式（PCA）+口服早期饮水及进食手术日开始早期拔除腹腔引流管48小时内早期排除导尿管24小时内早期下床活动手术当日五、不常规放置各种导管不加选择地放置各种导管对术后恢复弊多利少：

?加重心理负担?并发症?行动不便?意外脱落六、术中保温重要性?手术超过2小时者易发生?原因麻醉剂影响体温调节中枢血管扩张室温低输液或输血?低温危害儿茶酚胺类物质释放增加，全身应激反应增强，影响凝血、心律失常。

体温下降1-3℃，切口感染增加2-3倍，出血增多、心律失常增加、分解代谢增加。

七、围手术期液体治疗的有关问题A、以往的输液标准术前禁食缺失量+麻醉预充量+第三间隙B、术中丧失量+术时血液丢失量外输液、抗生素、制酸剂C、结果：

输液量过多，大手术后伴体重增加510Kg?过度输液后果：

肺水肿、心脏负荷增加，组织缺氧影响愈合；凝血机制障碍，胃肠功能障碍，腹腔间隙综合症。

晶体液和胶体液的比较晶体胶体优点：

费用低扩容力强，血管内停留时间长肾功能更易改善微循环足量可恢复血容量易减轻内皮细胞肿胀缺点：

20%停留血管内肾小球滤过率下降在血管内仅45mm左右干扰凝血血浆凝血因子、血小板和血球压积下降水肿的危险关于围术期开放输液和限制性输液的斗争?支持开放输液的观点术后循环稳定术后恶心呕吐发生率低提早进固体食物缩短住院时间?主张限制输液者则列举常规容量治疗缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的可能围手术期液体治疗监测常规：

?术前晚不禁饮水，术前2小时进葡萄糖液?测体重术前、手术日晨与术后1、2、38：

00Am?体质分析，术前、术后1、2、3?准确记录出入量、排出量?尿量0.5ml/Kg.h?红血球压积＞25%?血常规血色素＜9g，查原因利尿、输血球?血压＜80mmHg，如充血容量不足症，使用血管活性药物?体重增加1Kg，使用利尿剂迟发性胆管狭窄的原因及处理单纯性胆囊切除术后胆道损伤发生率0.2--0.8%，主要原因：

术前评估不充分，操作粗糙，过分自信、随意，解剖变异等。

后果：

增加病人痛苦，增加负担，危及健康甚至生命，导致医疗纠纷。

1、迟发性胆管狭窄具体原因术中胆道损伤后修复处理或未能及时发现反复发作胆道感染肝内外胆管结石肝外胆管狭窄2、胆道损伤因素（客观因素）?机械性损伤：

切割、撕裂、缝扎、钳夹、穿通伤?电热性损伤：

电刀、射频?化学性损伤：

无水乙醇可致胆管组织变化坏死?缺血性损伤：

胆管剥离过多或强行缝合。

胆道损伤因素（主观因素）?有准备的技术性损伤。

复杂的胆囊切除、卡洛里？？