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消化内科常见护理诊断及护理目标

消化内科常见护理诊断及护理目标、措施

一、体液不足

体液不足：与呕吐、腹泻导致的体液丧失及摄入量不足有关。

【护理目标】呕吐或腹泻缓解，无严重并发症发生。

【护理措施】

1.病情观察

(1)定时测量和记录生命体征及意识状态。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、血压降低，甚至休克。腹泻严重时因碱性物质含量高的小肠液丧失，可导致代谢性酸中毒，常有呼吸加深加快；如持续性呕吐，因丧失大量胃酸而导致代谢性碱中毒，呼吸浅而慢。病情严重时可出现意识障碍。

(2)准确观察和记录呕吐、腹泻的次数、性状、量、颜色、气味和伴随症状等，记录每日的液体出入量、尿相对密度、体重、皮肤弹性，并估算脱水的程度。

2.一般护理

(1)病情较重者应卧床休息，病室环境整洁、安静、舒适。

(2)制定出每日的摄入水量计划每日应补充的液量是：①已经损失量；②当日生理需要量；③当日的额外损失量。补液的成分的确定，除根据临床表现外，主要依靠化验检查确定Na、K、Ca、C1_的量，依照缺什么补什么，缺多少补多少的原则，制定出每日无机盐类的摄入量。补液的方式则可以根据病情而定：严重体液不足与电解质失衡者，主要以静脉滴注方式予以纠正；而对于轻度失衡者则以口服补充为主要方式进行调整。口服补液时，应注意少量多次，避免引起恶心、呕吐，在病情允许的情况下可尽量提供患者喜欢的饮料。补液的计划一定要具体，如橘子汁100mL；糖盐水800mL，而不能以“橘子汁、糖盐水适量”这种模糊的方式表达；口服补液也可通过食物调整。

(3)饮食以少渣、易消化为主，避免生冷、多纤维及刺激性强的食物，根据医嘱可分别给予禁食、流质、半流质饮食。++2+

3.对症护理

(1)呕吐时应帮助患者取坐位或侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；吐毕予清水漱口。腹泻频繁者，便后温水清洗肛门周围，以免肛周皮肤糜烂。

(2)及时更换污染的衣物、被褥等；开窗通气以除去异味。

4.心理护理安慰、体贴患者，语言和态度上表示对患者的关心，以消除患者不安情绪，减轻患者的紧张及恐惧。

二、体液过多

体液过多：与水电解质代谢紊乱及水钠潴留有关

【护理目标】水肿减轻，无相关并发症

【护理措施】

1.针对水肿监测皮肤褥疮迹象轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干如果可能，避免用胶带。少每2h更换体位一次。

2.评估静脉淤滞的迹象。

3.在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。

4.评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。

5.教患者读食品商标上盐的含量。避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。用醋代替食盐。

6.指导患者不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。

7.针对上肢淋巴回流受阻将上肢放于枕头上抬高。在健侧量血压。不在患侧注射或静脉点滴。保护患肢以免受伤。教患者避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。提醒患者如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时就诊。

8.保护浮肿的皮肤避免损伤。

三、腹痛

腹痛与胃肠道炎症、溃疡、消化道肿瘤有关。

【护理目标】能识别导致疼痛的原因，能应用减轻疼痛的应对方法。

【护理措施】

1.病情观察严密观察疼痛的部位、性质、程度及其变化；急性腹痛者还应观察有无生命体征改变，如溃疡病并发急性胃肠穿孔可引起休克。腹痛发作时严禁随意使用镇痛药，以免掩盖症状，应及时报告医生。

3.自述取得休息和活动的最佳平衡

【护理措施】

1.安排有助于睡眠/休息的环境，如：保持周围环境安静，避免大声喧哗。关闭门窗，拉上窗帘。病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。

2.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表，在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。尽量减少白天的睡眠次数和时间。

3.减少对病人睡眠的干扰，在病人休息时间减少不必要的护理活动。如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。

4.和病人制定白天活动时间表。提供促进睡眠的措施，如：减少睡前的活动量。睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。缓解疼痛，给予舒适的体位。听轻音乐，给予娱乐性的读物。指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。起居有规律。考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。

5.遵医嘱给安定并评价效果。

对焦虑的病人：增加病人与工作人员的相互信任。陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。避免与也处于焦虑状况的病人接触。确定病人是否需要镇定催眠药。