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肺炎

pneumonia;概述;二、流行病学;三、病因发病机制和病理;四、分类

（一）解剖分类

1、大叶性肺炎（lobarpneumonia）

即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶

以肺泡腔病变为主

常见致病菌为肺炎链球菌

X线显示节段性片状密度增高影,CT可见支气管气道征;大叶性肺炎

大体病理标本;右中下叶肺炎正侧位片;肺炎

CT片纵隔窗;2、小叶性肺炎（lobularpneumonia）

即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡

多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等

X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影;支气管肺炎

大体病理标本;11;支气管肺炎

;3、间质性肺炎（interstitialpneumonia）

以肺间质为主的炎症

多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起

累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿

X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影，从肺门向外伸展，可成网状;;间质性肺炎X片;间质性肺炎

CT片肺窗;(二)按病程分类;（三）按病原体分类;（四）按发病场所和宿主状态分类

1.社区获得性肺炎（CAP）

2.医院获得性肺炎（HAP）

3.健康护理相关肺炎

4.免疫低下宿主肺炎;.社区获得性肺炎（CAP）;医院获得性肺炎（HAP）;五、诊断（一）确定是否是肺炎;影像学表现;病原学检查

（1）痰标本

（2)下呼吸道标本直接采样—纤维支气管镜或人工气道吸引、防污染样本毛刷、支气管肺泡灌洗、经皮细针抽吸

(3)血和胸腔积液培养

(4)免疫学检测

(5)分子生物学技术;（二）评估严重程度;重症肺炎—诊断

主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。

次要标准：①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数（PaO2／FiO2）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍／定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；⑥白细胞减少（WBC4.0×109/L）；⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低体温（T36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。

符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人ICU治疗。;??、治疗

（一）抗微生物化学治疗的一般原则和合理应用

抗菌药物经验性治疗和靶向治疗的统一

熟悉和掌握抗菌药物的基本药理学知识是合理抗菌药物治疗的基础

参考指南、结合本地区耐药情况选择药物

（二）问题和展望;按病原学分类常见肺炎的临床要点

;一、细菌性肺炎;（2）病原菌分布规律的变化

近20年来病原菌的分布规律正在发生变化

肺炎球菌的比例下降

革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等

新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等

非致病菌成为机会致病菌

真菌发病率增加

耐药菌株不断增加

变化的原因：环境发生改变;（一）肺炎链球菌肺炎

1、病原体：

G+球菌，链状排列有荚膜，分90余个血清型，正常寄居口腔及鼻咽部

成人以第3型毒力最强

其致病主要是荚膜侵袭作用;;2、发病机制和病理：

发病机制：

肺炎球菌（不产生毒素，不引起原发组织坏死或形成空洞）→由于多糖荚膜→组织侵袭→引起肺泡壁水肿→白细胞和红细胞渗出→渗出液→经Cohn孔向肺的中央扩展→累及几个肺段或肺叶→易累及胸膜

;病理：

充血水肿期

红色肝样变期

灰色肝样变期

溶解消散期

病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕

少数纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎;大叶性肺炎

病理切片

（灰色肝样变期，内有大量浆液性渗出，细菌及炎细胞）;3、临床表现;体征

病程1~2周

肺部体征

早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低

中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音

后期－湿啰音

累及胸膜时有胸膜摩擦音

其它体征;4、并发症;血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒

痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性

痰培养及血培养：可以确定病原体

PCR和荧光标记抗体检测;6、X线检查

;;7、鉴别诊断

（1）肺结核

（2）肺癌

（3）肺脓肿

（4）肺血栓栓塞症

（5）非感染性肺部浸润;（二）葡萄球菌肺炎;2、病理;3、临床表现

症状：

寒战高热；胸痛；脓血痰；严重者早期出现周