急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识解读.ppt

《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识()》解读;●概述;阿托品是AOPP救治可靠的经典抗胆碱能药物,最为常用，在AOPP的长期数治中积累了丰富经验.其应用的原则曾被概括为初期、足量、反复、尽快“阿托品化”，高度个体化。基于阿托品过量和中毒常见,后将“足量”改为“适量”。《共识》则强调了“迅速予以足量”、“在观测中用药和在用药中观测的个体化原则”。;阿托品静脉注射1~4min起效,8min效果达峰，全身性作用可维持2~3h.根据中毒程度及临床体现，初次剂量一般为轻度中毒1~3mg，中度中毒3~5mg，重度中毒5~15mg；《共识》则列表推荐初次剂量分别为2~4mg，4~10mg，10~20mg”。在重用复能剂的同步,笔者更倾向于前者的初次剂量。一般初次给药10min未见症状缓和即可反复给药，严重患者每5min即可反复给药,反复剂量重度中毒多采用初次中度剂量.中度中毒多采用轻度初次量,根据病情变化调整用药,达“阿托品化”后减量延时。维持量轻度中毒一般为0.5mg，每4~6h;中度中毒为0.5~1mg，每2~4h;重度中毒为0.5~1mg，每1~2h;3h以上多采用皮下注射。用药剂量规律明确稳定后，也可阿托品稀释后微量泵相称剂量持续泵入,由于机体中毒不一样阶段阿托品的耐受性差异.在中毒初期数天，多采用输液器墨菲壶注入，便于调整。中、重度中毒疗程一般不少于5~7d，通过减量口服过渡，逐渐停药。“阿托品化”后常常作为开始维持量的标志.一般规定救治2h内达“阿托品化”，延迟阿托品化则增长病死率。;经典“阿托品化”指标包括口腔皮肤黏膜干燥、颜面潮红,肺部湿罗音明显减少或消失，意识状态好转，瞳孔较前明显扩大。心率明显增快120次/min以上。但这些指标出现并不平行全面。如有机磷进人眼内可不出现瞳孔扩大，某些药物如镇静剂也影响瞳孔变化，有机磷农药污染眼睛或熏蒸中毒瞳孔可不扩大,肺部感染湿罗音可不消失，心率也受窦房结功能及其他药物影响。

新近“阿托品化”原则则为皮肤、口腔黏膜干燥，心率加紧达90~100次/min。新原则无疑会减少阿托品用量，减少中毒的机会，但初期患者死亡原因多为有机磷农药导致的中枢性呼吸衰竭，阿托品用量局限性将???能对抗胆碱能危象的M样作用，无法逆转呼吸中枢克制，无疑会导致“劫难性后果”。尤其不能及时插管机械通气患者，有机磷中枢神经损害加以缺氧可使脑组织出现难以恢复的损害。;阿托品化;盲目大量应用阿托品可出现阿托品中毒。体现为瞳孔明显扩大、颜面绯红、皮肤干燥；原意识清晰的患者出现神志模糊、谵妄、幻觉、狂躁不安、抽搐或昏迷，体温升高、心动过速，同步伴有明显尿潴留。出现以克制为突出体现的“阿托品化翻转”；即由于大量应用阿托品使患者不经中枢兴奋而直接进入中枢克制状态，体现为昏睡、皮肤黏膜苍黄而非潮红；心率变慢、瞳孔回缩。严重时出现中枢性呼吸衰竭。当阿托品中毒与有机磷中毒并存时阿托品化常难以判断，大大增长AOPP病死率。盲目大量应用阿托品可使毒蕈碱受体上调，形成阿托品依赖，膈肌功能克制。AOPP不一样阶段胆碱能兴奋表目前不一样个体有区别，尤其是AOPP出现严重脑水肿时阿托品化观测困难，如瞳孔、意识状态可不因阿托品用量而变化；AOPP恢复阶段也可出现自主神经功能紊乱而仅局部皮肤多汗，心率快慢也受阿托品以外的多种原因影响等。当出现阿托品化指标不平衡时，应综合分析判断。遵照稳定重要生命体征，防止加重损害的原则。不一样个体对阿托品耐受性差异很大，应参照推荐剂量。根据临床体现进行调整，一般成人致死量为80~130mg，小朋友对阿托品敏感，正常致死量为10mg。笔者体会，成人AOPP在重用复能剂的原则下,中毒初始48h内阿托品用量很少超致死量。;;肟类复能剂在我国常用的有碘解磷定、氯磷定(氯解磷定)，国外尚有双复磷、双解磷、甲磺磷定等，它们均属于经典的重活化剂。复能剂以氯磷定研究最多,之因此称为AOPP的治“本”措施,不仅在于其可复活被有机磷农药克制的胆碱脂酶，还能直接与有机磷化合物结合使其失去毒性，尚有较弱的阿托品样作用。对有机磷导致的横纹肌神经肌肉接头阻断有直接对抗作用。氯解磷定因其使用简朴(既可静脉滴注也可肌内注射)、安全(其克制胆碱酯酶的有效剂量比重活化剂量大2个数量级)、高效(是碘解磷定的1.5倍），作为复能剂的首选被《共识)推荐；而目前市场供应并不充足，价格也大幅提高，碘解磷定仍是我国目前常用静脉途径药物,其他复能剂如双复磷等发达国家多用，复能效价高，不良反应相对也大，国内罕有应用。复能剂的常见不良反应有头晕、视力模糊、血压升高，剂量过大也也许引起神经肌肉传导阻滞及克制胆碱酯酶活力，但在数年的重用复能剂辅以适量阿托品治疗原则下