慢性肾脏病的一体化治疗.ppt

慢性肾脏病的一体化治疗慢性肾脏病（CKD）的定义1.肾损害≥3个月，有或无GRF降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：（1）肾脏形态学和/或病理异常；或（2）具备肾损害的指标：包括血、尿成份或肾脏影像学检查异常；2.GRF＜60ml/min．1.73m2≥3个月，有或无肾损害表现。CKD的分期标准1期肾损伤指标(+)GFR≥90GFR正常或↑2期肾损伤指标(+)60~89GFR轻度↓3期GFR中度↓30~594期GFR严重↓15~295期肾衰竭＜15或透析CKD的流行病学新世纪以来，对于CKD的流行病学研究成为全球肾脏病研究的热点。在中国有多省做了流调的研究。结果显示：我国东部沿海地区CKD的患病率在11%~13%，而知晓率不论城乡均低于10%。各个流行病学调查一致表示：高血压、糖尿病、老年和高脂血症为CKD的独立高危因素。北京人群中如持续高血压十年以上，则eGFR下降的机率可高达85%。与此同时，服用肾毒性药物（主要指含有马兜铃酸的中药及解热止痛药）也与CKD密切相关。表明我国CKD患病与西方发达国家的不同之处。CKD的诊断根据CKD的定义，每一个符合CKD的诊断指标的患者（如微量蛋白尿、eGFR下降、尿沉渣红细胞增多等），均应在3个月后复查，确认符合诊断。对于一些异常变化应注意排除非疾病因素，如健康老年所引起的eGFR下降，孤立肾囊肿等，也应排除下尿路疾病。如eGFR每年下降速度在1ml/min．1.73m2左右，则可能为老年生理性肾小球滤过功能下降，不应诊断为CKD。CKD的诊断要求对于每个CKD患者应进一步作出以下几项诊断：①引起CKD的肾脏病诊断：如IgA肾病、药物过敏性间质性肾炎等。②肾功能的评估，即CKD某一期。③与肾功能相关的并发症，如肾性高血压，肾性贫血等。④合并症：如心血管疾病、糖尿病等。此外还应针对肾功能丧失的危险因素、心血管合并症的危险因素做出评估。CKD的防治CKD各期的诊治要点1期GFR≥90CKD病因的诊断和治疗2期60~89估计疾病是否进展和进展速度3期30~59评价和治疗并发症4期15~29准备肾脏替代治疗5期＜15肾脏替代治疗CKD引起高血压的治疗高血压是常见并发症，在CKD进展过程中80%~85%患者发生高血压，并且随CKD下降呈线性升高。高血压不但是引起CKD进展的重要危险因素之一，而且是CKD患者发生心脑血管并发症的危险因素，因此是CKD一体化治疗的重要靶目标之一。据不完全统计，我国目前肾实质性高血压的控制达标率为46%。CKD引起高血压的临床特点与原发性高血压相比，肾性高血压存在以下特点：①血压难以控制，容易发展至恶性高血压，常常需要几种降压药联合应用。②心血管并发症发生率高。③加速肾脏进展。CKD降压目标值CKD降压目标：蛋白尿＜1g/d，血压控制在130/80mmHg以下；蛋白尿＞1g/d，血压控制在125/75mmHg以下。CKD降压原则及药物选择CKD高血压降压治疗目的包括预防心、脑血管并发症以及尽可能延缓CKD进展。为达到上述目标、降压原则包括：①生活方式改变，包括限制盐的摄入；②药物的选择：降压首先以RAAS拮抗剂为中心；③往往需要多种降压药物联合治疗。CKD时的心血管疾病心血管疾病（CVD）是影响CKD患者预后的主要因素。CKD患者发生CVD或死于CVD的风险均增加，被认为是心血管事件的高危人群。CKD的CVD谱CKD患者的CVD主要表现为两大类：①心肌疾病：以左心室肥厚及心肌纤维化为多见。②动脉血管疾病：包括动脉硬化和动脉粥样硬化，以前者多见。CKD的CVD危险因素传统危险因素：老年、男性、绝经、吸烟、糖尿病、高血压、脂质代谢异常、缺乏体力活动、CVD家族史。非传统危险因素①血流动力学：细胞外液容量负荷过度、贫血、动静脉瘘、动脉硬化。②代谢性因素：蛋白尿、慢性炎症、营养不良、脂代谢紊乱、氧化应激、同型半胱氨酸血症、钙磷代谢异常，促凝血因子。CKD的CVD的诊断心电图生化指标：近年较多研究表明，B型利钠肽（BNP）及N端前B利钠肽（NT-ProBNP）可作为透析患者左室扩大、收缩及舒张功能不良的监测生物标记物，并可作为预期非透析CKD患者心血管死亡的生物标记物。超声心动图CK