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肺炎;肺炎;一.概述：是指包括终末气道、肺泡腔、肺间质在内的肺实质炎症。为临床常见的感染性疾病。可由多种原因引起。例如细菌（80%）、病毒、真菌、寄生虫、放射线、化学、过敏等因素。

抗菌素发明以前，病死率高。目前大量使用抗菌素，许多肺炎病程的过程不典型。但在老年人或机体免疫功能低下并发肺炎时，治疗棘手。

二.分类：

（一）病因分类：根据痰液、纤支镜刷取物或灌洗液的病原体培养。

1.细菌性肺炎：

（1）需氧革兰氏阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌

（2）需氧革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌

（3）厌氧菌：棒状杆菌、梭性杆菌;2.病毒性肺炎：流感病毒、腺病毒

3.支原体肺炎：

4.真菌性肺炎：白色念珠球菌、曲菌、放线菌

5.其他病原体所致肺炎：

（二）细菌性肺炎分类：

1.社区获得性肺炎：主要病原菌为肺炎球菌（40%）/肺炎克雷白杆菌（20%）

2.院内获得性肺炎（院内感染的一种）阴性菌多见（50%）（绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌）

产生原因：病情重，基础疾病多，兼夹症多，免疫功能低下，使用免疫抑制剂、抗肿瘤药及各种医源性因素（留置各种导管、辅助呼吸、雾化吸入）

;（二）解剖分类：

1.大叶性（肺泡性）肺炎：病原菌首先在肺泡内引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩延，只是肺断的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。典型表现为肺实质炎变，不累及支气管。致病菌多为肺炎球菌。

2.小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，多继发于其他的疾病（支气管炎、支扩、上感、长期卧床的危重患者）胸片为沿肺纹理分布的不规则片状阴影，边缘密度浅而模糊。

3.间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，并继发育小儿麻疹或成人慢性支气管炎。累及支气管壁或支气管周围，有肺泡壁增升级间质税种。胸片表现唯一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，其间有小片状肺不张阴影。;肺炎球菌肺炎;（三）病理：典型的病理分为4期。

早期（充血期）：肺泡内毛细血管充血

中期（红色肝变期）：较多的红细胞伸出，病变部位肺组织红而饱满

后期（灰色肝变期）：大量的白细胞及巨嗜细胞聚集，病变部位的肺组织灰白而充实是炎症发展最高峰

最后（消散期）：炎症逐渐消退，肺泡内重新充气

实际上4个病理阶段不能绝对分界，在使用抗生素时，这种典型的病理分期已不多见。病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维疤痕。但个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。

咯血性痰：病灶中红细胞的渗出

咯铁绣色痰：因渗入肺泡内的红细胞被破坏，含铁学黄素混如痰液中;三.临床表现：

（一）发病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史。大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。自然病程大约1-2周，发病5-10天，体温可自行骤降或逐渐消退，使用有效抗菌素后可使体温在1-3天内恢复正常。一般情况下，症状减轻，肺实变体征消失，但局部湿罗音和胸片表现可持续1周以上。

（二）症状：

1.起病急骤

2.寒战、高热（39-40度，稽留热型，高峰在下午或傍晚）

3.咳嗽、咯痰：初起刺激性干咳，继而咯铁锈色痰

4.胸痛：病变侧，针刺样，随咳嗽或深呼吸加剧

5.呼吸困难

（三）体征：急性病容+肺实变体征;四.并发症：

（一）感染性休克：肺炎球菌肺炎并发严重菌血症或毒血症可引起感染性休克（血压下降，四肢厥冷，白细胞明显升高，中性粒细胞90%以上，细胞内有中毒颗粒或呈类白血病反应，常有电解质紊乱和代谢性酸中毒，另并发心功能不全、急性肾衰、DIC，预后差）

（二）胸膜炎或脓胸

（三）心肌炎：严重中毒引起，表现为心脏扩大，奔马率，心动过速等心律失常。肺炎控制后可逐渐恢复

（四）肺外并发症：常由菌血症引起，如心瓣膜炎、关节炎、脑膜炎

五.实验室检查：

（一）血常规：白细胞升高，中性粒细胞80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。但老年人、免疫功能地下者白细胞可不升高，但中性粒细胞升高

（二）病原菌检查（注意避免污染）;六.X线检查：

（充血期）肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶模糊或支气管气道症

（消散期）炎症逐渐消失，可有片状区域吸收较快，出现假空洞症，多在病变侧，在3-4周后才完全消失

七.诊断和鉴别诊断：

（一）诊断：病原学检测是确诊本病的主要依据。

（二）鉴别诊断：

1.干酪性肺炎：急性肺结核性炎症，有结核特有的症状，痰中找到TB菌。胸片显示肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，易形成空洞或肺内播散。

2.其他病原体所致的肺炎：

3.急性肺脓肿：胸蹁显示液平及脓胸

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