急诊科经验性抗感染治疗策略.ppt

RightTime何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗）何时或何种情况下调整治疗用药或方案何时结束抗菌治疗（疗程）RightAntibiotic参考依据：可能的病原体（流行、临床、实验室）本地区的耐药情况药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药影响）先前抗生素应用常见的耐药菌常见的耐药菌耐药青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）G-菌产β-内酰胺酶（AMPC酶）G-菌铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌耐青霉素肺炎链球菌韩国79%日本65%北京上海22.7%ATS建议：对青霉素的MIC2mg/L:头孢呋新、阿莫西林/棒酸、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类MIC4mg/L：新喹诺酮类、万古霉素、克林霉素MRSA检出40年美国97年24.8%我国90年代金葡菌感染MRSA占50%对所有β-内酰胺类抗生素（包括酶抑制剂）、喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类和克林霉素耐药糖肽类抗生素（万古、去甲万古、替考拉宁）对MRSA敏感VRSA2002年美国发现VRSA，已报道2例，多例VISA可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗：利福平、阿米卡星/阿贝卡星新型抗生素：喹奴普丁/达福普丁、利奈唑胺等VRE与万古不合理应用有关，美国1993年7.9%中国上海3%临床具有VanA\B\C\D\E5种表型VanA可用氨苄西林+氨基糖苷类或头孢曲松+氨基糖苷类或环丙沙星VanB可用替考拉宁与氨基糖苷类、环丙沙星合用新型抗生素：利奈唑胺、达托霉素、达福普丁/喹奴普丁ESBLG-ESBL为质粒介导的β-内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，阴沟杆菌均可产生水解青霉素类，1、2、3代头孢菌素及单环类β-内酰胺抗生素对碳青霉烯类、头霉素类无影响，酶抑制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦有抑制作用对产ESBLG-菌治疗首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南）头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）β-内酰胺抗生素/酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等第4代头孢：头孢吡肟-马斯平AmpC酶G-阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌欧洲1997-2000年：产AmpC酶细菌占12%国内1999-2001年阴沟杆菌产AmpC占16%对青霉素类、1、2、3代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药对碳青霉烯类及4代头孢菌素敏感喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效铜绿假单孢菌居HAP、ICU肺感染首位通过产生ESBL、AmpC主动泵出形成生物被膜对多种抗生素耐药美国感染疾病学会建议：首选抗铜绿假单孢菌+氨基糖苷类+喹诺酮/大环内酯类不动杆菌类鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌主要条件致病菌：对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率达89.8%选用碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦嗜麦芽窄食单胞菌广泛存在于水、土壤和动物体内是HAP重要致病菌耐药：泰能、头孢曲松100%阿米卡星87.5%头孢他定、舒普深50%环丙沙星、复方新诺明37.5%替卡西林/棒酸25%首选替卡西林/棒酸+复方新诺明有效率80%临床上几种常见的抗生素选择策略CAP抗生素治疗指南欧美CAP治疗指南差异美国感染病协会（IDSA）指南强调针对病原体治疗，ATS和加拿大胸科和感染协会CDS/CIDS强调不同危险因素的CAP与不同致病菌之间的差异在应用抗生素主要差异：北美喜欢广覆盖，即肺炎链球菌和非典型病原体。因此用大环内酯类药物欧洲只关注肺炎链球菌而不注意非典型病原体，因此抗生素首选β-内酰胺类对有基础病CAP北美用β-内酰胺类+大环内酯类，或单用喹诺酮类，而欧洲仅在上述药物加量。HAP分早发和晚发2类早发入院4天发生肺炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金葡、大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯、军团菌晚发入院5天发生肺炎：除上述菌外，尚有耐药菌：如铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA等，初始治疗药物选择时考虑HAP的时间至关重要VAP是HAP的一个亚型，使用呼吸机者高达20倍，病原菌与HAP相同医疗机构相关性肺炎（HCAP）是发生于过去3个月内入住急诊时间2天患者，护理院者过去1个月静脉用过抗生素和化疗药物或接受透析治疗者，发生肺炎病原菌耐药的机会大增HAP初始抗感染经验治疗方案选择的正确与否对病人的预后影响很大，方案正确，病死率20%，不恰当将接近50—90%造成抗菌药物选择不当的前3位病原菌：铜绿假单胞（35%）、金葡（20）、不动