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甘肃省脑卒中患者随访服务记录表
姓名：编号
□□□-□□□□□
年年年月年月
随访日期
月日月日日日
随访方式1门诊2家1门诊2家
1门诊2家庭1门诊2家庭
庭3电话庭3电话
3电话□3电话□
□□
1无症□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/
状
症2口眼歪□/□/□□/□/□/□□
斜
3语言障其他：其他：其他：其他：
碍
状4半身不
遂
5智力障
碍
6全身乏
力
7肌肉萎
缩
血压
／／／／
（mmHg）
体体重／／／／
体质指数／／／／
征
心率
其他
日吸烟量
/支/支/支/支
（支）
日饮酒量
/两/两/两/两
（两）
次/周次/周次/周次/周
运动分钟/次分钟/次分钟/次分钟/次
次/周次/周次/周次/周
生分钟/次分钟/次分钟/次分钟/次
活规律饮食规律饮食规律饮食规律饮食
方饮食情////
式况清淡饮食清淡饮食清淡饮食清淡饮食
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