人工全膝关节置换术手术操作要点.doc

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人工全膝关节置换术手术操作要点

1.3手术操作要点①上充气止血带。②膝正中切口,取内

侧髌旁入路打开关节囊。③彻底切除增生的骨赘,髌下脂肪

垫、半月板及交叉韧带。④股骨采用髓内定位方法,胫骨采用

髓外定位方法。⑤股骨远端截骨时,矫正FTA角为外翻5°~

7°,误差不超过2°;切除胫骨平台8~10mm,保持后倾5°。⑥

选择适当试模测试,原则是以膝能充分伸直,关节要稳定,切

忌过紧。⑦应用普通或抗生素骨水泥,以相应的假体置入。

⑧充分止血。

1.4术后处理①膝关节内外侧放置引流管1~2根,创口

加压包扎,于术后24~48h拔除引流管。②术后第二天作膝

关节活动度锻炼(ROM),利用下肢持续被动活动(CPM)练

习,从屈曲30°开始,以后每天增加10°。③踝泵运动。④主动帮助下负重行走

3.1手术适应证TKR主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸

形,日常生活活动严重障碍,经过保守治疗无效或效果不显著

的病例,包括:①严重的类风湿性关节炎。②严重的骨性关节

炎。③少数创伤性关节炎。④胫骨高位截骨术失败后的骨性

关节炎。⑤少数老年人的髌股关节炎。⑥静息的感染性关节

炎(包括结核)。尤其对高龄老年患者的膝关节骨性关节炎,

TKR几乎能立即减轻疼痛,恢复运动。本组患者多数年龄较

高,膝关节疼痛严重,影响日常生活,TKR后疼痛明显减轻或

消失,随着膝关节功能的恢复,生活质量逐步提高。

3.2手术常见并发症

3.2.1感染由于膝关节周围大多为腱性或韧带样组织,

TKR术后一旦感染,很难控制,常引起关节的疼痛和病废,以

致手术完全失败。虽然国内外学者[2]作了不懈的努力,目前

TKR术后感染仍为1%~2%。本组感染3例,1例为深部感

染,2例为低毒感染。深部感染患者细菌培养为表皮葡萄球

菌,在行对流冲洗无效后行切开关节内清理术,术后继续抗感

染治疗6周,停用抗生素后观察2周,无异常后痊愈出院。经

过1.5年的随访未有异常。1例低毒感染的患者2年后出现

假体松动行膝关节假体返修术。预防感染的措施:⑴详细了

解术前用药情况,特别是类风湿患者长期应用激素,免疫抑制

剂,对术后感染会产生一定的影响。⑵对糖尿病患者进行血

糖调节及预防感染。⑶术前使用抗生素1~2d,这对控制患

者术前可能存在的不被察觉的潜在感染灶十分有益。⑷手术

当天在止血带充气前至少10~15min时,再次使用抗生素,以

保证足量的抗生素透入手术区域软组织。⑸术后抗生素应用

5~7d。⑹术中应用抗生素骨水泥,它能释放出足量的抗生

素,在血肿内形成有效杀菌浓度。⑺术前肢体清洁备皮。⑻

术中限制手术室人数,有条件的最好在层流手术室内手术。

⑼术后拔引流管时留取一段做细菌培养,若为阳性者,及时调

整敏感抗生素。⑽术后如果患者身体其他部位有感染灶存

在,应及时使用抗生素治疗,以控制血源性感染的发生。

3.2.2下肢静脉栓塞1856年Virchow提出血流缓慢,血

管壁损伤,高凝状态导致下肢静脉栓塞(DVT)。人工关节置

换者多属高龄,常合并多系统多器官的生理性或器质性病变,

加之长期卧床,心肺及血管瓣膜生理功能减退,静脉回流减

慢,血液处于高凝状态。另外,术中使用止血带、屈膝位操作、

骨水泥聚合产热及术后活动减少等损伤血管,使DVT发生

率较高。文献报道[3],TKR术后DVT发生率为11%~

33%,国外报道达50%~70%。早期无自觉症状,体检时发

现小腿、踝部肿胀,表浅静脉充盈,皮肤颜色改变,皮温升高。

预防及治疗的方法有:①机械方法:包括弹力长袜,足底静脉

泵,CPM,早期活动等。②药物方法:低分子量肝素钙针:术

前、术后12h分别皮下注射0.4ml,以后每日一次,连用10d。

本组307膝中有43例发生DVT,占17.5%,有18例不属高

危患者,未服用华法林片,均对症治疗后痊愈。

3.2.3关节僵硬关节僵硬是术后最常见的并发症之一,引

起的原因几乎涉及膝关节置换术的所有方面。如与术后疼

痛、感染、下肢肿胀、假体选择不当、安置位置不当、关节周围

软组织紧张或松弛、髌股关节问题、关节纤维粘连以及术后康

复训练的热情不高、对疼痛的耐受性等有关,都可造成术后关

节僵硬。如果在术后2周内膝关节不能屈曲达90°,则日后进

一步恢复将十分困难。因此,必须抓住术后最佳的康复时机。

本组1例患者术后下肢肿胀,且对疼痛较敏感,术后10d膝关

节活动度:50°~5°~10°,患者拒绝麻醉下手法松解,术后1个

月复查时膝关节活动度:60°~5°~10°。半年后复查屈曲亦

不到90