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株洲市中心医院内镜诊疗中心医院感染控制质量评价标准(试行)（100分）
项目
评价标准及内容
分值
评价方法
计分
一、制度建设及人员管理要求
20
1、建立健全各项规章制度，包括内镜室医院感染管理制度、内镜室消毒灭菌监测制度、内镜清洗消毒操作规程等。
5
查制度及记录，缺一项扣1分，未结合本科特点制定扣0.5分
2、成立医院感染管理小组，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施；医院感染管理小组有对相关制度、措施的执行情况的检查记录。
3、医务人员进行无菌技术操作时应遵循无菌技术操作原则。工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透罩袍或围裙、口罩、护目镜或防护面罩、帽子、手套等
8
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
4、工作人员手卫生操作符合《医务人员手卫生规范》具体要求，洗手正确率达到100%，洗手依从率不断提高。
5
现场查看并考核医务人员手卫生，一项不符合要求扣0.5分
5、内镜室工作人员包括清洗消毒人员，应接受医院感染防控及消毒灭菌知识培训，应掌握内镜清洗消毒及个人防护等知识，严格遵循标准预防的原则
2
现场提问工作人员，一问回答错误扣0.5分
二、布局设施和环境管理
15
1、内镜诊疗中心布局流程合理、分区明确。设立办公区、病人候诊室（区）、诊疗室（区）、清洗消毒室（区）、内镜贮藏室，其面积应与工作需要相匹配。不同系统内镜（呼吸、消化）的诊疗工作要分室进行。灭菌内镜的诊疗环境至少应达到非洁净手术室的要求，并按照手术区域的要求进行管理。
5
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
2、内镜中心根据工作需要，配备相应的设施。内镜及附件数量应与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前后能达到相应的消毒、灭菌合格的要求。应配备专用清洗槽、全管道灌流器、各种内镜专用刷、压力水枪、压力气枪、测漏仪器、计时器、内镜及附加运送容器、低纤维絮且质地柔软的擦拭布和垫巾、手卫生装置（非手触式水龙头、洗手液及干手设施）。诊疗室注水瓶内用水应为无菌水，每天更换。
5
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
3.空气净化管理应符合卫生部《医院空气净化管理规范》2012具体要求，保持空气清洁、流通。特别是清洁消毒室应有适当的通风设备，保证通风良好，以排除有毒气体。
2
查看现场及记录，一项不符合扣0.5分
。
4.墙面和门窗：应保持无尘和清洁。
1
现场查看，一处不符合要求扣0.5分
5.地面、物体表面清洁消毒措施按照《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》2016具体要求执行。
1
查看现场及记录，一项不符合要求扣0.5分
6.各区域清洁用品应分区使用，分别清洗消毒后，晾干分区分类放置。
1
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
三、内镜的清洁、消毒、灭菌
50
1、内镜清洗、消毒操作规范，流程正确，符合《软式内镜清洗消毒技术规范》2016具体要求，必须做到一人一用一消毒或灭菌。
2
现场查看，一人次不符合要求扣1分
2、进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损粘膜的内镜和附件应灭菌。接触完整粘膜，不进入无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损粘膜的内镜和附件应高水平消毒。与完整皮肤接触而不与粘膜接触的用品宜低水平消毒或清洁。
5
查看现场，一项不符合要求扣1分
3、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后用于患者诊疗。
5
查看现场，一项不符合要求扣1分
4、内镜从患者身体取出后按要求进行预处理。用一次性含清洗液湿巾或湿纱布去除表面污物，反复送水、送气至少10s后抽吸清洗液，盖好内镜防水盖，用专用容器送至清洗消毒室。
5
查看现场，一项不符合扣0.5分
5、取下各类按钮、阀门连接测漏装置进行测漏，并有测漏记录。如有渗漏，及时送检。
5
不符合要求扣0.5分
6、按照要求进行内镜清洗，使用擦拭布反复擦洗镜身，擦拭布一用一更换。使用清洗刷刷洗内镜管道，刷洗时应两头见刷头，彻底刷净管腔内污物。连接全管道灌流器，使管道内充满清洗液，浸泡时间遵循产品说明书。每清洗1条内镜后清洗液应更换，清洗刷清洗干净，高水平消毒后备用。
4
一项不符合扣0.5分
7、清洗后内镜连同全管道灌流器、按钮、阀门移入漂洗池进行漂洗，使用压力水枪充分清除残留清洗液。压力气枪送气至少30s，去除管道内水份。擦拭布擦干内镜外表面及按钮、阀门，擦拭布一用一更换。
4
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
8、按照消毒/灭菌流程选用正确的方法进行消毒或灭菌。消毒（灭菌）液完全浸没全部内镜，各管道充满消毒（灭菌）液。达到消毒/灭菌时间后，更换手套，向各管道至少充气30s，去除消毒液。
4
查看现场，一项不符合扣0.5分
9、消毒后内镜连同全管道灌流器、按钮、阀门移入
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