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原发性和继发性高血压的鉴别

潞河医院心内科甘舜进

2024/9/12一、概述高血压继发性高血压继发性高血压的检出率较前明显增加30%继发性高血压可能继发于OSAS原醛不再是罕见病

2024/9/13二、继发性高血压病因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征肾性高血压①肾的实质性病变②肾血管性疾病多种内分泌疾病①肾上腺疾病②甲亢、桥本氏甲状腺炎③垂体瘤④肾素分泌瘤心血管疾病全身性疾病神经系统疾病

2024/9/14三、继发性高血压临床特点发病年龄30岁，血压水平呈中、重度升高老年患者原来血压正常或者药物控制平稳，突然出现血压控制不佳特殊症状、体征、临床表现和实验室检查：①肌无力、周期性四肢麻痹；②明显怕热、多汗、消瘦；③阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白、多汗；④肢体脉搏不对称，双侧上肢血压相差20mmHg、下肢血压明显低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及；⑤颈部或腹部闻及粗糙的血管杂音；⑥血尿、蛋白尿；⑦严重低血钾；⑧睡眠呼吸暂停综合症降压药物疗效差、血压难于控制急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重

2024/9/15四、临床检查：实验室检查血常规：红细胞增多？肾性贫血？尿常规：蛋白、管型、尿比重、红细胞形态尿蛋白：24小时尿蛋白定量血浆电解质：血钾（补钾治疗后血钾变化情况）尿电解质：尿钾排泄情况（大于25-40mmol/24h高度怀疑原醛）血糖和血脂：糖尿病、糖尿病肾病肌酐：评估肾功能血浆肾素、血管紧张素、醛固酮、风湿、自身抗体对于高血压患者，上述基本实验室检查可以为我们提示绝大多数继发性高血压的线索、同时反应靶器官受损的状况

2024/9/16四、临床检查：器械检查心电图肾上腺增强CT肾动脉CTA或肾动脉造影主动脉CTA心脏B超眼底检查24小时动态血压上述相关检查对于明确病因、定位、明确靶器官损害程度、病情评估、治疗方案制定有重要意义。

2024/9/17五、继发性高血压的治疗病因治疗：手术、介入等基础病的治疗：糖尿病、卒中、冠心病并发症治疗：肾功能不全、动脉粥样硬化高血压本身的治疗：药物的选择

2024/9/18七、病例报告病例患者男性，52岁主诉：间断头痛5年，双眼视力下降1周，伴恶心呕吐2天现病史：5年前感头痛、头晕、心悸，劳累或情绪激动时明显，休息后可缓解，未诊治。近半年因心慌，测血压升高，具体不详，自服复方降压片和阿替洛尔，心慌减轻，1周前感视力有所下降，未注意，近2天出现头痛，伴恶心、呕吐，无腹痛，不伴意识与肢体活动障碍，不伴胸背部疼痛，测血压达250/130mmHg，含服硝苯地平后来院个人史：吸烟30年，约20支/日，常饮白酒10余年，5-8两/次1.临床资料

2024/9/19睡眠质量差，肥胖（165cm，体重78kg）查体：血压：245/130mmHg，急性病容，颈无抵抗，甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，心界略大，心率96次/分，主动脉瓣第二听诊区2/6级舒张期杂音，心尖区2/6级收缩期吹风样杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。心电图：左室高电压、继发性ST-T改变。眼底检查：视网膜少许片状出血，视盘水肿，边界模糊头颅CT、胸片：未见异常心脏B超：左室舒张功能减退，LVEF60%，室间隔13mm、左室后壁12mm，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全上腹部B超：肝光细密、余未见异常。

化验检查空腹血糖：5.73mmol/L、随机血糖：14.5mmol/LHbA1C7.2%血脂：总胆固醇7.17mmol/L、低密度脂蛋白5.42mmol/L、高密度脂蛋白：1.39mmol/L肾功能：BUN7.2mmol/L、Ccr167umol/L24小时尿微量白蛋白：1061.3mg/2750ml甲状腺功能：正常风湿及自身抗体：均阴性

2024/9/1112.入院诊断高血压病（3级极高危组）高血压急症慢性肾功能不全2型糖尿病高脂血症

2024/9/1123.治疗患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠，24小时后改口服硝苯地平缓释片20mg,2次/日，阿替洛尔50mg,2次/日，呋塞米20mg,1次/日，格列美脲2mg,1次/日。患者症状缓解。48小时后停用硝普钠，带药出院，院外血压不稳定，一月后，患者血压仍有较大波动，血压波动于150-160/90-120mmHg，为进一步诊治再次入院口服药物： 速尿片 20mg qd 阿替洛尔片 50mg bid 硝苯地平缓释片 20mg bid 格列美脲 2mg qd

2024/9/113多种药物联合应用，患者血压仍不能控制，该患者为顽固性高血压或是继发性高血压？顽固性高血压的定义：①除外近期诊断的高血压和未治疗的高血压。②至少三种降