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贺生存左胫骨内固定术后内固定寄留

贺生存左胫骨内固定术后内固定寄留入院记录姓名：

贺生存出生地：

天祝县天堂镇业土村性别：

女职业：

农民年龄：

54岁入院时间：

2015-12-14-09:10民族：

汉族记录时间：

2015-12-14-11:00婚姻状况：

已婚病史陈述者：

患者本人主诉：

左胫骨骨折内固定术后2年，要求取除内固定。

现病史：

患者于入院前2年，因左胫骨骨折在天祝县人民医院行左胫骨骨折内固定术，术后痊愈出院。

现患者左小腿无疼痛不适，无麻木，无活动受限。

于今日来我院要求取出内固定。

我科遂以左胫骨内固定术后内固定寄留、左胫骨内固定术后骨性愈合收住。

患者发病以来无寒战、高热，无心慌、气短及呼吸困难，平素精神可，饮食、睡眠及大小便均正常。

既往史：

患者原发性癫痫病史20年余，长期口服卡马西平片、苯妥英钠片、曲克芦丁片、维生素B1片对症治疗，病情控制尚可；4年前曾在天祝县人民医院行胆囊切除术后，术后恢复良好，痊愈出院；2年前曾因左胫骨骨折在天祝县人民医院行左胫骨骨折内固定术，术后恢复良好，痊愈出院。

否认高血压病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认糖尿病史。

无食物、药物、花粉过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：

生于原籍，平素生活规律，未到过疫区及传染病区域，无毒、害物质及粉尘接触史,否认重大精神创伤史，否认性病及冶游史，无烟酒特殊嗜好。

月经史及婚育史：

15岁（3-4天/28-30天）51岁，适龄结婚，婚后育1子3女，子女及爱人均体健，家庭关系和睦。

家族史：

否认有家族遗传性疾病史。

体格检查体温：

36.3℃脉搏：

76次/分呼吸：

20次/分血压：

150/100mmH发育正常，营养中等，神志清，精神好，步入病房，表情自然，问答切题，查体合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及皮下结节，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏；耳廓正常，外耳道内无异常分泌物；鼻外观正常，鼻腔内无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，口唇红润，牙龈无出血，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。

颈无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺对称无肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，胸廓挤压试验阴性，肋间隙无明显增宽及狭窄，双肺叩诊呈清音，触诊语颤无增减，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间内1cm处，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无周围血管征。

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在，无腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。

肛门及外生殖器正常。

脊柱生理弯曲存在，功能活动自如。

四肢检查见外科情况。

神经系统生理反射存在，病理反射未引出。

外科情况:左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕，无压痛，无肿胀，功能活动自如，双下肢末端皮肤感觉无异常，余各肢体无畸形，活动如常。

辅助检查：

1、上腹部彩超示：

胆总管扩张。

2、心电图示：

正常心电图。

初步诊断：

1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫2015-12-14-11:00首次病程记录一、病例特点：

（一）患者贺生存，女，54岁，主因：

左胫骨骨折内固定术后2年，要求取除内固定。

（二）患者于入院前2年，因左胫骨骨折在天祝县人民医院行左胫骨骨折内固定术，术后痊愈出院。