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消化性溃疡护理查房

第一篇：消化性溃疡护理查房

消化性溃疡护理查房

一、患者病情

床号：

姓名：

性别：年龄：

籍贯：入院日期：

入院医疗诊断：十二指肠溃疡

糜烂性胃炎主诉：上腹痛5天入院

现病史：患者于五天前无明显诱因下出现上腹部隐痛不适，无恶心呕吐，至我院门诊查胃镜显示：糜烂性胃炎，十二指肠多发性溃疡，食管隆起型病变，为进一步诊治收住入院。病程中患者无喷射状呕吐，无肢体麻木、瘫痪，无神志不清，无大小便失禁，无嗳气，反酸，无皮肤黄染，无心慌，胸闷，无咳嗽，无血尿、少尿。目前精神差，食纳差，睡眠一般，大小便如常，近期体重无明显变化。

既往史：患者既往有“血压升高史”，最近未服药，具体不详，有“后循环缺血”数年，自服“丹参”后症状缓解，不认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史，不认“糖尿病、冠心病”史，无药物过敏史，否认重大外伤史及手术史，无输血史，预防接种随社会进行。

家族史：否认“糖尿病”“血友病”等家族性遗传病，无“肝炎、结核”等传染病。

日常生活规律和自理程度：

1、饮食情况：饮食不规律，常不吃早饭。入院后以清淡易消化优质蛋白饮食为主。

2、休息和睡眠情况：疼痛时夜间睡眠欠佳，每天睡眠5-6小时

3、排泄情况：小大便自解。大便每日1次，尿量2000ml。

4、日常生活与自理情况：生活可以自理。

5、嗜好：无烟酒嗜好

心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭系统等）

患者因病情较重，在农村务农，缺乏疾病的相关知识，感到焦虑，担心疾病预后。家庭和睦，育有一子，爱人子女体健。

二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征，专科情况）

T：36.7℃

P：86次/分

R：18次/分

BP：160/90mmHg身高：174cm

体重：卧床

神志清，精神差，营养中等，扶入病房，自主体位，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。未见颈静脉怒张和颈动脉异常搏动器官居中，甲状腺不肿大，胸廓对症无畸形，无皮下气肿，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心前区无隆起，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛肠鸣音正常。

三、实验室及其他诊断性检查结果

血常规、电解质、生化检查、X线、心电图均正常。

电子胃镜：糜烂性胃炎、十二指肠多发性溃疡，食管隆起性病变

四、目前主要治疗方案（饮食、静脉用药、口服）

低脂、半流质饮食。静脉予以予以抑酸护胃及能量营养支持。口服予以保护胃粘膜、抑酸等药物。

五、主要护理问题

1、疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学反应。

2、营养失调：低于机体需要量，与疼痛至摄入量减少及消化吸收障碍有关。

3、焦虑：与疾病反复发作、病程迁延有关

4、知识缺乏：与文化程度低，缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识

5、潜在并发症：消化道大量出血，穿孔，癌变。

六、主要护理措施突出该患者护理重点、个性化护理措施，含需考核的护理操作）

1、病情观察：观察病人疼痛特点。

2、指导缓解疼痛：指导DU病人随身带碱性食物，在疼痛前或疼痛时进食。

3、休息：劳逸结合，避免过度劳累。溃疡较严重时，应卧床休息。

4、饮食护理：定时定量,少食多餐,清淡饮食，避免过饱、暴饮暴食和刺激性饮食；出血者（禁、温凉流汁）

5、用药护理：遵医嘱应用质子泵抑制药，解痉药等，以减少胃酸分泌，减轻炎性水肿。

6、经常与患者沟通，耐心回答疑问，做好宣教，缓解紧张焦虑情绪。

7、保健指导：指导病人

1）减少和避免诱发因素、戒烟酒。

2）生活有规律，避免过劳、良好生活习惯、克

服不良情绪。3）掌握用药时间、疗程、观察药效及不良反应4）定期复诊：疼痛节律、性质改变，呕血、黑便

8、潜在并发症：

穿孔：（1）禁食、禁饮，胃肠减压，迅速建立静脉通道。输液维持水、电解质平衡。

（2）有休克患者应绝对卧床休息，无休克或休克改善后取半卧位，利于胃肠漏出物向下引流，以减轻腹痛和减少毒素物质吸收。

（3）密切观察生命体征，注意有无腹痛，腹膜刺激征，肠鸣音变化及各种检查结果。

（4）做好急症手术前准备。

出血：（1）取平卧位，迅速建立静脉通路输液，做好输血准备。

（2）密切观察脉搏，血压和出血情况，按医嘱使用止血药。

（3）密切观察患者呕吐物及大便的颜色、性质、量、判断出血是否停止等，定时检查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容等。

七、专科理论问题（附件要答案）

1、消化性溃疡常用口服药口服方法

抗酸药：饭后1h和睡前用，乳剂给药前要充分摇匀，片剂嚼碎，避免与牛奶同服。

H2受体拮抗剂：餐中或餐后即刻服用（一日剂量睡前服），不与抗酸剂同服（间隔＞1h），静滴时要慢（低血压和心律失常）

不良反应：乏力、头痛、嗜睡和腹泻，肝肾功能损害、过敏，男性乳房发育和阳痿3）质子泵抑制剂：

奥美拉唑：头晕，避免开车或注意力高