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急性肺栓塞的诊治进展
急性肺栓塞的诊治进展朱锋(上海市杨浦区中心医院上海200090)【关键词】肺栓塞诊断治疗进展【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2014)01-0052-03肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)是常见的急症,指栓塞物嵌顿动脉或其分支,阻碍组织血液供应所引起的疾病,它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右心室衰竭,导致猝死,常因缺乏特异性的临床表现和实验室检查而被误诊或漏诊,死亡率高,可导致5%-10%的院内死亡,一半以上病例在死亡前未得到明确诊断[1]。
本文将对急性肺栓塞的临床症状、危险因素、诊断、治疗及预后作一综述。
1流行病学PE及深静脉血栓形成(DVT)是静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的两种临床表现,具有相同的易患因素,大多数情况下二者伴随发生,DVT的患者中有60%~80%存在PE,但一半以上是没有症状的。
美国每年有65万~70万新发患者,是第三位常见的心血管疾病,其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压,并导致每年10-30万人死亡[2]。
在我国,老的医学教材中提到VTE的发病率很低;十几年前PE的报道也较少,只是来自于较大的教学医院[3]。
近些年PE的报道例数逐渐增多;2000年何建国等[4]报道1997年8月至1999年7月,我国21家医院诊断的PE有297例,治疗有效率达80.8%(231/286),死亡率9.8%(28/286)。
因此,早年我国的PE报道少,并不是因为PE的发病率低,而是因为对该疾病认识不够,且没有良好的诊断工具。
2病理生理学95%急性肺栓塞(APE)的栓子来源于下肢和盆腔静脉,其余一小部分来自于腋下、锁骨下静脉系统或身在静脉,APE的急性死亡是由右心室功能衰竭导致。
血栓从下肢远端静脉经由近端静脉或原发于下肢近端静脉,到达肺并停滞、增大,由于血栓使肺血管阻力增加,导致右心室扩张、右心运动功能减退;当血栓大小增加到一定阈值时,右心室无法进行有力的收缩来保证足够心输出量,从而导致低血压和心跳骤停。
3危险因素3.1恶性肿瘤VTE是恶性肿瘤病人的常见并发症,恶性肿瘤病人的VTE发生率是其他病人的7倍[5]。
3.2慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)89.8%的AECOPD患者有多处肺小动脉栓塞,其中18.4%合并存在近端肺动脉栓子。
COPD患者发生PE时,临床诊断比较困难,因为AECOPD和PE的临床表现相似,难以鉴别。
有文献报道[6],COPD患者合并有PE的占28%-51%。
3.3外科手术手术和制动是公认的导致VTE的获得性危险因素,髋膝部的手术后的VTE风险尤其高。
另外,腹盆腔手术、肥胖患者手术,均有较高的PE发生率。
3.4急性感染感染时血管内皮活化导致血栓形成。
Smeeth[7]等发现泌尿系统感染时,PE的发生率可高达2.11%(95%CI1.38-3.23),DVT的发生率可达2.01%(95%CI1.56-2.28),尤其是感染的前2周内。
同样,在急性呼吸道感染的患者中PE的发生率也较高,但早期的PE临床表现可与呼吸道感染相似,容易漏诊。
3.5其他:
长途飞行、口服避孕药物的女性、中心静脉置管、吸烟等都是PE的危险因素。
4危险分层一般通过Wells评分[8](见表1)和改良Geneva评分[8](见表2)来进行PE的危险分层。
Wells评分(表1)项目评分5诊断5.1临床表现PE临床表现没有特异性,所以易被漏诊,较小的血栓可无任何临床症状,较大的血栓可引起呼吸困难、胸痛、咳血、晕厥或者猝死等。
Massimo等[9]对2009年1月至2010年12月7家医院的360例确诊PE的患者进行回顾性研究发现突发性呼吸困难(78%)、胸痛(39%)、晕厥(22%)和咳血(5%)为常见症状,仅1%的患者没有症状。
而这些症状均为非特异性的症状,可单独或同时出现,易与AECOPD、肺炎、急性冠脉综合征等疾病混淆。
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