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运动神经元病的护理2016-05-20患者信息床号：16床姓名：宋玉珍性别：女年龄：70岁住院号：220292中医诊断：痿证(肝肾阴虚)西医诊断：1、运动神经元病2、呼吸衰竭3、肺部感染4、气管切开术后5、高血压6、脑出血后遗症入院病情患者宋玉珍，女，70岁，因“下肢无力余四年，反复气喘半年”于2016年04月13日经急诊拟“痿证、运动神经元病”收治我科，平车推入病房，刻下：患者神志清，能按指令完成动作，气喘，球囊接气管套管辅助呼吸，尿管在位畅，引出淡黄色尿液。观双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左下肢肌力3级左右，双上肢及右下肢肌力4级。患者既往有“肺结核”史，已治愈，“高血压”病史30余年，“脑出血”病史一年，2012年行“椎管狭窄术”，对“青霉素”药物过敏。在市一院静滴“哌拉西林舒巴坦”未见过敏。入院后遵医嘱予气管套管接呼吸机辅助呼吸，容量控制SIMV模,FiO240%，f13次/分，ps12cmH2O，PEEP6cmH2O，卧气垫床，头高30°卧位，禁食水，报病危，特级护理，BRADEN评分15分，导管评分5分，跌倒坠床危险因子评分6分,日常生活能力评分35分，完全依赖。中医辩证患者舌质红，苔白腻，脉数，四诊合参，当属祖国医学“痿证”范畴。证属“肝肾阴虚”。辅助检查04-13心电图:窦性心动过速04-14PCT:正常04-22胸片:两肺纹理增多05-05脑脊液生化:脑脊液蛋白96.4mg/dL05-05免疫球蛋白、自身免疫全套、女性肿瘤筛查基本正常主要治疗呼吸机辅助呼吸，化痰平喘，抗感染，营养神经等对症治疗。病情变化04-14-14:40医生予患者拔除尿管。04-14-20:00测患者体温37.9℃，予其冰袋物理降温。04-15-17:00遵医嘱予患者留置胃管，置入55cm，予能全力1000ml胃管注入。04-19-17:40患者可经口进食，予患者拔除胃管。04-22-08:50医生予患者白天呼吸机模式CPAP+PSV,锻炼呼吸肌，夜间VC+SIMV模式。04-22-21:30测患者血压170/93mmhg，予开博通12.5mg口含。病情变化05-05-08:00医生予患者在局麻下行腰椎穿刺术，脑脊液常规及生化检查结果示:细胞-蛋白分离，结合病史患者肌无力考虑为慢性格林-巴利引起可能性大，予人免疫球蛋白25g静滴，甲强龙500mg静脉泵入，丁苯酞氯化钠100ml静滴、极化液静滴修复营养神经，奥美拉唑40mg静推抑酸护胃，监测血糖4h一次。05-07-15:00测患者血糖19.5mmol/L，予生理盐水40ml+胰岛素40u静脉泵入4ml/h。05-08-17:00测患者血糖14.4mmol/L，予胰岛素6u皮下注射。05-08-21:40患者诉难以入寐，予艾司唑仑1mg口服。05-09-18:00医生予患者更换气切套管。05-13-08:45医生予患者调节呼吸机模式SPN-CPAP，氧浓度30%，ps8cmH2O,peep3cmH2O。05-14-19:30患者诉大便难行，予其开塞露40ml纳肛。05-16-09:50患者诉大便难行，予其一次性灌肠器纳肛。现病史今日为患者入院后第40天，患者神志清，精神可，气管套管接呼吸机辅助呼吸，可经口进食，二便自行。护理诊断1、清理呼吸道无效—与呼吸肌麻痹致咳嗽无力、肺部感染有关2、躯体活动障碍—与肌无力有关3、恐惧—与呼吸困难、濒死感有关4、便秘—与自主活动少有关5、压疮—与活动障碍有关6、潜在并发症—肺部感染护理目标患者能自行咳痰，呼吸机参数逐步下调，尽早脱机、拔管患者可自行翻身，肢体处于功能位，日常生活可逐步自理患者积极面对，主动配合治疗患者排便正常患者皮肤完好无损患者肺部未发生感染护理措施病情观察1、严密观察患者的生命体征，尤其呼吸的变化。2、严密观察两肺呼吸音、有无气促、呼吸困难等呼吸肌麻痹症状。3、严密观察呼吸机参数变化，及时处理报警。4、观察萎软发生部位，肌肉萎缩程度，皮肤感觉，肢体活动情况。5、观察患者用药后不良反应，如口腔溃疡、血糖、血压、血钙情况。6、加强巡视及安全保护，防止跌倒受损。7、观察患者情绪，主动沟通。