Graves眼病的管理：欧洲甲状腺协会及欧洲GO专家组指南解读(最全版).docx

Graves眼病的管理：欧洲甲状腺协会及欧洲GO专家组指

南解读(最全版)

Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种自身免疫性甲状腺疾病，也是甲状腺机能亢进症(甲亢)的常见原因。Graves眼病(Graves，ophthalmopathy,GO)是Graves病最常见的甲状腺外表现。我们目前临床上通常所说的甲状腺相关眼病(thyroidassociatedophthalmopathy,TAO),除了出现在Graves病患者夕卜,还可以发生于甲状腺功能正常及桥本甲状腺炎的患者，本文所用GO—词仅指发生在Graves病的TAOo

瑞典的一项硏究显示,—般人群中Graves甲亢发病率为每年210人/百万，男女比例为1：3.9,高峰年龄为40-60岁，而GO的发病率为每年42.2人/百万，约为Graves甲亢发病率的20.1%[1]o其中，多数为轻度GO患者，病情较轻且有自限性；中重度和极重度患者相对少见，在Graves病患者中的患病率为4.9%~6.1%[2,3]。GO的发生和进展与许多因素有关，如吸烟、甲状腺功能异常以及不同的甲亢治疗方式等。GO的治疗措施目前主要包括免疫抑制治疗、放射治疗以及康复性手术治疗等，但由于缺乏统一的标准及可靠的循证依据,目前国内许多医师对该病的治疗仍不规范。主要表现在糖皮质激素的使用方法、时机及剂量选择欠妥，也存在静止期仍然盲目使用激素冲击或在视力受到威胁时过分依赖激素治疗而延误最佳手术时机的情况。这种情况的出现,和国内缺乏能够熟练开展眼眶减压手术的医生有关。

自从2008年欧洲GO专家组提出GO管理共识［4］以来，临床医师对该病的认识有了长足的进步，但由于GO的临床情况复杂，发病机制仍不明确，部分患者治疗效果仍欠佳。随舂新的循证依据不断涌现,2016年3月，EUGOGO联合欧洲甲状腺协会发布了GO的管理指南［5］。为了方便广大临床医师理解和把握最新的GO治疗建议，现将指南解读如下。

一、病情评估

1?关注患者生活质量：

生活质量调查结果表明，GO患者生活质量明显降低，相当于糖尿病或某些癌症患者［6］。为了达至I」最好的结果，临床医师应以患者为中心制定一个个性化的治疗计划，不仅要充分关注疾病的临床部分,还要关注GO对患者生活质量和社会心理健康的影响。

2?疾病分级：

为每个患者选择最适合的治疗方案要基于其眼部病变的活动性和严重性。2016版指南继续沿用2008版共识中的标准来评估GO的活动性和严重性，将GO按活动性分为活动期和非活动期，按严重性分为轻度、中重度和视力威胁型（极重度）（表1）。GO临床活动性采用CAS评分标准，以下7项中出现3项以上为活动期GO,否则为非活动期GO。（1）自发性球后疼痛；（2）眼球转动时诱发疼痛；（3）眼睑充血；（4）结膜充血；（5）泪阜或皱裝肿胀；（6）眼睑肿胀；（7）结膜水肿。

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表1

欧洲Graves眼病专家组GO严重性分级标准

3?转诊策略:

评估不当或治疗不充分易导致GO复发或并发症增加。因此推荐初级保健医师、全科医师、一般内科医师和专科医师将GO患者转诊至甲状腺-眼联合门诊或有内分泌和眼科专家的专科中心除了那些通过调节甲状腺

功能和局部应用润眼液可以恢复正常的极轻度患者（图1）。

图1

Graves眼病的治疗策略流程

二、一般措施

（一）控制危险因素

1.戒烟:

目前硏究已证实吸烟是GO明确的危险因素[7],包括以下方面：（1）吸烟者GO病情较不吸烟者更严重；（2）吸烟者在接受放射性碘治疗后更容易出现GO病情进展或新发GO;（3）吸烟延缓或减弱GO免疫抑制剂治疗的效果；（4）戒烟可以改善GO治疗效果。因此，对于Graves甲亢患者,无论其是否合并有GO,都应该督促其戒烟。

2?维持甲状腺功能正常：

由于甲亢和甲减都会加重GO病情，因此，出现GO时应尽快恢复甲状腺功能正常并维持稳定。抗甲状腺药物和甲状腺手术本身并不会影响GO的自然病程。而放射性碘治疗则已明确会促进GO发生或加重，但这种影响可以通过联合口服糖皮质激素来预防。应根据患者的具体情况来选择这3种治疗方案,对于吸烟、严重甲亢和新近出现的甲亢患者,在接受放射性碘治疗时，应口服强的松预防，起始剂量为强尼松0.3~