胸腔积液诊断与常规处理.ppt

胸水检查胸水气味:腐臭味：脓胸（厌氧菌感染）尿味：尿液胸（胸肌酐＞血肌酐）颜色红色：真性、假性血性胸腔积液血胸胸水HCT＞50％的周围血红细胞比容HCT＜1％无意义血性胸腔积液常提示为恶性肿瘤、肺栓塞或创伤第31页,共45页，星期六，2024年，5月胸水检查透明度乳糜胸：上清液混浊（脂类含量过高），多由肿瘤、创伤及一些特发性原因引起，积液的甘油三酯水平增加（＞1.21mmol/L)假性乳糜胸：胆固醇水平升高（＞5.2mmol/L)细胞分类以多形核粒细胞为主伴肺浸润肺炎旁积液肺栓塞及支气管肺癌不伴肺浸润肺栓塞、病毒感染、胃肠疾病和石棉、恶性胸腔积液、结核性胸膜炎单核细胞为主病毒性、结核性、恶性、肺栓塞嗜酸细胞＞10％肺吸虫、石棉、药物或胸腔内存在空气或血液、何杰金淋巴瘤、其它肿瘤、BAPE、真菌感染间皮细胞漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主，结核常低于5%第32页,共45页，星期六，2024年，5月胸水检查PH值正常胸水接近7.6降低脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、肿瘤PH＜7.0仅见于脓胸及食管破裂ADA:其水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。结核大都大于45U/ml,其它仅3％ADA水平大于45U/ml。HIV感染患者合并结核，胸液ADA多小于40U/ml葡萄糖:漏出液和血清相似肺炎旁积液明显降低，多＜1.12mmol/L结核轻度下降1.68～3.08mmol/L恶性多与血清相似，若有下降，表明胸膜广泛转移，预后差类风湿葡萄糖水平极低，多为0～0.56mmol/L第33页,共45页，星期六，2024年，5月胸水检查淀粉酶升高见于胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂恶性属于唾液型LDH：胸膜炎症的可靠指标＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已经并发细菌感染活性在肺炎旁积液（尤其是脓胸）中最高，达正常水平的30倍次为恶性胸腔积液，同工酶测定LDH2升高。LDH4、5降低时支持恶性结核仅略高于正常血清水平还可作为治疗反应的指标透明质酸：由胸膜间皮细胞合成并释放若＞8ug/ml，则支持间皮瘤诊断第34页,共45页，星期六，2024年，5月胸水检查肿瘤标志物CEA＞20ug/L.胸液与血清之比大于1，恶性特异性92％，敏感性低胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90％T淋巴细胞亚群分析结核性胸腔积液中T细胞含量、CD3、CD4细胞百分数和绝对数明显高于外周血，恶性则低于外周血酸性磷酸酶：升高见于前列腺癌脱落细胞学阳性率9～62%第35页,共45页，星期六，2024年，5月胸水检查侵入性检查闭式胸膜活检：与分枝杆菌培养相结合，结核性胸腔积液的诊断阳性率大于80％恶性相对较低，约为45%支气管镜：伴肺部异常的75％可明确诊断，无异常者阳性率低于10％胸腔镜诊断阳性率可达95％第36页,共45页，星期六，2024年，5月有关胸水的PH值和葡萄糖胸水PH值7.30,而血PH值正常，考虑为渗出液见于脓胸、复杂的肺炎旁积液、慢性类风湿性胸膜炎、食管破裂。恶性肿瘤、结核性胸膜炎以及狼疮性胸膜炎胸液葡萄糖60mg/dL，或胸液/血清葡萄糖0.5，并伴有低胸液PH值，为渗出液尿胸是唯一的低PH值的漏出液，多由于慢性尿路病引起若胸液的葡萄糖浓度为0mg/dL，仅见于脓胸和类风湿胸胸液的PH值7.00常常见于脓胸，不管是肺炎旁积液或伴有食管破裂复杂的肺炎旁积液/脓胸，类风湿胸以及肺吸虫引起的胸液是能引起pH7.30，葡萄糖60mg/dL以及LDH1,000U/L三联征的三大原因第37页,共45页，星期六，2024年，5月结核性与肿瘤性胸水的鉴别65ug/ml165ug/ml1溶菌酶活力胸水／血液LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶多7.40多7.30PH大量间皮细胞淋巴细胞为主细胞类型多为大量,生长快多为中、少量胸液量（－）（＋）PPD试验中、老年多见青、少年多见年龄肿瘤性结核性第38页,共45页，星期六，2024年，5月结核性与肿瘤性胸水的鉴别效果不佳反应较好抗TB治疗肿瘤组织结核肉芽肿胸膜活检1g/L