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目录患者基本信息第一部分诊断判定疾病过程第二部分疾病相关知识第三部分疾病治疗方案第四部分病例讨论规培教学病例讨论LOGOXXX有限公司

病例讨论规培教学病例讨论患者基本信息第一部分BASICINFORMATIONOFPATIENTSLOGOXXX有限公司

一、患者基本信息患者翟XX男56岁汉族职业：高管主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重10天，呼吸困难3小时。既往史：患者20年前因不慎感邪而出现咳嗽，咳白痰症状，未予重视，后每因劳累、天气寒冷出现咳嗽、咳痰，症状逐年加重，伴活动性后喘息，起初未引起重视，此后症状反复出现，逐年加重，自行服用止咳化痰、抗炎类药物）症状控制一般。入院时间：2017年04月08日出院时间：2017年04月21日医院名称：XXXXX医院名称添加在这里

一、患者基本信息曾在我科室住院治疗，期间出现喘息，呼吸困难，意识不清，转入重症监护室，经抗炎，平喘，护胃，化痰，营养支持，改善心肌供血，改善心动等对症治疗，用药予硫酸庆大霉素，天册，左克，西克，血必净，痰热清，二羟丙茶碱，氢化泼尼松，症状好转后出院。出院后上述症状控制一般，仍反复出现，但始终未继续用药治疗10天前因不慎感寒后出现咳嗽，咳痰，喘息症状加重，咳痰色白，量较多，质粘稠，无发热、恶心、呕吐、自行口服抗炎，止咳化痰类药物，症状不见改善，由家人急送至我院，急诊以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收入我科。现症见：咳嗽，咳白痰，喘息，胸闷，食少纳呆，小便尚可，大便溏，1-2次/日，睡眠尚可。病情简介

一、患者基本信息基本生命体征TPRBP36.2℃104次/分22次/分105/75mmHg体格检查神志清楚，查体合作。呼吸急促，肺气肿体征阳性，左侧胸廓塌陷；触诊语颤左侧减弱，左侧胸部下部触及胸膜摩擦感；右肺叩诊过清音，左肺中下叩诊浊音；左肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿啰音，散在干啰音，左肺可闻及胸膜摩擦音。心率：104次/分，律齐，P2A2,腹肌紧张（长期咳喘导致）肝脾胁下未触及，双下肢无浮肿。

一、患者基本信息白细胞计数：5.96×109/L血红蛋白量：174.00g/L中性粒细胞百分比：72.80%嗜酸性粒细胞百分比：0.70%嗜酸性粒细胞数：0.04×109/LC-反应蛋白：5.00mg/L超敏C-反应蛋白：4.67mg/L其他：0.5%血常规生化常规二氧化碳结合力：34.00mmol/L葡萄糖：8.14mmol/L凝血全套+D-二聚体：未见异常实验室检查

一、患者基本信息1、慢支、肺气肿、肺大泡2、左肺炎3、心包积液4、左侧胸膜增厚并钙化PH：7.31PCO2：85.70mmHg红细胞压积Hct：59%血气分析右侧基底节区脑软化灶肺CT头CT

一、患者基本信息心电图提示窦性心动过速，肺性P波，其他描述添加TDI室壁室间隔舒张功能减，做事整体舒张功能减低、左室收缩功能未见明显异常。心脏三维彩超示三尖瓣返流（轻度），心率过速，心包积液（微量）实验室检查

病例讨论规培教学病例讨论诊断判定疾病过程第二部分DIAGNOSISANDDETERMINATIONOFDISEASEPROCESSLOGOXXX有限公司

二、诊断判定疾病过程初步诊断慢性阻塞性肺疾病伴急性加重1慢性肺源性心脏病2呼吸衰竭Ⅱ型3呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒4肺部感染5

血气分析临床思维总结看pH值如果pH≤7.35为酸中毒≥7.45为碱中毒PH7.36为酸中毒1STEP病人是否存在酸中毒或碱中毒？2STEP酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？看pH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；PCO286.70mmHg3STEP如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯还是混合？HCO3-和PCO2呈相反方向变化。1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降；呼酸合并代酸2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高；呼碱并代碱二、诊断判定疾病过程

PH：7.36PCO2：86.70mmHgPO2：58.60mmHgHCO3：-47.4mmol/LBE：+20.70CL：-88.00mmol/L2型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒血气分析该患者诊断为二、诊断判定疾病过程

三、疾病相关知识慢性阻塞性肺疾病COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。若年龄40