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如何做好护理查房和病例讨论

LOREMIPSUMDOLORLOREM

目的

科室新进低年资护士较多，从来没有牵头参与过科室的护理查房和病例讨论，以前在学校也没有系统的学习这方面的知识，所以不知道如何进行护理查房和病例讨论。其次科室高年资老师在进行护理查房或病例讨论时或多或少也存在一些格式上或者内容上的瑕疵。所以借此次讲课的机会，与各位老师一起探讨一下我们在进行护理查房及病例讨论时自身所存在的不足在哪里，方便在以后的学习中有所进步和提高。

护理查房及病例讨论概念

护理查房分类

根据需要学习的内容，可以把查房分为三种：

1、管理查房：重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实情况中存在的问题及改进措施等。

2、业务查房：针对科室人员培养计划与工作需求，选择与提高业务能力相关的内容，由上级护师、护理专家等在了解病人病情、治疗护理情况的基础上、通过本人对病人的查体、与患者及家属的交流，在全面掌握病人资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理措施进行分析、指导、修正，同时检查评价责任护士护理措施、护理效果的落实情况，以保证病人护理安全、改进、提升护理质量的过程。

3、教学查房：教学查房的内容包括两种，一是对学生进行临床病例教学；二是针对临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价的查房，也有人把这部分归为教学管理查房。

护理查房的方法

1、准备阶段

1.1病例的选择（查房主题的确定）

病例的选择与查房目的有关，每月一次的业务查房一般要求选择疑难、危重或典型的病例（如专科疾病、多发病、常见病等）或特殊个案及开展的新业务、新技术等。

1.2主持人与查房负责人

查房根据参加对象不同，可以由护士长或责任组长等主持，负责人为负责本次查房内容的护士，一般为在该内容方面能力较强的护士负责。

2、查房程序

2.1

主持人说明查房目的

2.2

由查房负责人进行病史汇报

2.3

查房负责人进行护理查体，包括向患者及家属进行沟通交流，对典型体征和临床表现介绍大家观察认识。

2.4

然后由查房负责人系统讲解病因、临床表现、治疗原则，按护理程序将护理诊断相关因素、预期目标、护理措施落实情况一一讲述，并在查房中随时提高护士应用护理措施，解决护理问题的实际操作能力。

2.5参加查房的人员可针对查房内容对护理问题和措施提问，或提出自己的见解。

2.6最后由主持人结合本专业特点，护理新进展进行分析总结。

护理查房记录格式

02

03

01

科内

大科内

院内

按病例讨论的级别来分

病例讨论的组织方法

2、组织程序：

2.1申请人进行病史汇报

2.2主持人提出需要讨论与解决的问题（必要时对病例的其他资料进行补充）

2.3记录：记录的内容包括讨论意见、诊断及下一步护理计划及护理措施

2.4参加病例讨论的专家及上级领导对讨论病例的情况进行询问，

针对问题提出自己的意见，并进行讨论与补充。

2.5主持人进行讨论意见的总结并对受邀专家及领导表示感谢。

存在的问题

1、护理主题不突出

⑴护理过程混同于医疗过程：医疗过程以医治疾病为目标，而护理过程则是以满足病人全面需要为目标，各自有着不同的侧重点。在某些护理查房过程中，只是侧重于介绍病人的现病史、发病机制、临床表现、治疗原则及观察治疗后病人体征及症状变化，将护理过程混同于医疗过程，而对护理需要解决的问题、护理计划的制订、护理措施的实施以及观察病人体征及护理需要的情况下予拟定，以致护理查房往往达不到效果，只是流于形式。

⑵护理查房与业务学习相混淆：在某些护理查房中，较多的是讨论疾病的护理，存在着只见疾病不见人的做法，将某种疾病的病因病理作为讨论的问题，这种形式的护理查房重知识的传授而轻能力培养。

存在的问题

2、护理程序运用不当

⑴护理诊断与医疗诊断不分，护理诊断是对病人现存的或潜在的健康问题及其生命过程的反应的一种临床判断。而医疗诊断的重点在疾病本质的判断上，由于概念的混淆以致没有明确的护理诊断，也就无法确定合理的护理措施。

⑵在制订护理计划时不是以病人为中心，而是在护士本人主观臆想推断下制订出护理计划，忽视人的整体性，没有从生理、心理、社会、精神方面综合评估本人的健康问题。

⑶护理措施拟定不具体，说空话，纸上谈兵，使人感觉护理措施未落到实处

⑷对护理评估评价重视不够，对于已解决的问题不能及时做出评价，对新产生的问题不能及时制订，不是动态地发展地看待整个护理程序，并且对于未达到预期目的的护理问题不作原因分析，采取新的措施，使得护理查房达不到满意的效果。

存在的问题

3、主持者的能力影响查房质量

由于护士资历、业务水平