中国高血压防治指南——卒中后高血压治疗.doc

中国高血压防治指南——卒中后高血压治疗

关键词：高血压心肌梗死脑血管事件?

?一、卒中/TIA二级预防时高血压的治疗

?一项系统评价集中分析了降压治疗与卒中和其他血管性事件二级预防之间的相关性。研究包括PATS(吲达帕胺)，HOPE(雷米普利)和PROGRESS(培哆普利，联用/不联用吲达帕胺)，TEST（阿替洛尔）等。这一分析包括7项已发表的随机对照试验，总样本量为15527例（缺血性卒中、脑出血或TI或患者），在发生相应事件后3周～24个月随机分组，随访2～5年。抗高血压药治疗能使所有复发性卒中、非致死性卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性卒中和血管性死亡的降低尽管不显著，但也呈下降趋势[1]。

?中国卒中后抗高血压治疗研究（PATS）[2]于1995年发表结果，该研究入选了5665例有脑血管病史的患者，应用吲哒帕胺降压治疗随访2年后结果显示，治疗组较安慰剂对照组血压下降6/3mmHg（收缩压/舒张压，下同），卒中再发危险降低27％（5.6％比7.7％,p＜0.001），（但冠心病事件和总死亡率两组无显著性差异）。这一结果首次在国际上证实了降压治疗对卒中二级预防的益处。

?PROGRESS研究（PerindoprilProtectionagainstRecurrentStrokeStudy）[3]发表结果于2001年，入选了全球10个国家的172个临床中心的6000余例卒中/TIA患者，在PROGRESS研究中国亚组中，26个医疗机构的1520例患者随机进入治疗组和安慰剂组（762比758），结果治疗组卒中复发率较对照组有着比国际总体水平更显著的减少（8.8％比19.4％），相对危险下降55％（p＜0.001）。同时，心肌梗死发生率、心血管死亡率、总死亡率均明显下降。降压治疗在卒中/TIA二级预防中使中国患者获益更大，可能与脑血管病在中国人口中发病率较欧美人群更高有关[4]。

?2008年5月发表结果的PRoFESS研究[5]是迄今为止全球规模最大的卒中二级预防试验，总共纳入了35个国家695个医院的20332例缺血性卒中患者，随机分配入组，在高血压治疗组中分别接受替米沙坦和安慰剂治疗，主要终点为卒中的复发时间。结果两组主要终点无显著性差异，复发卒中无显著性差异（8.7％比9.2％，p＞0.05）。

?2007欧洲高血压指南[6]指出，在有卒中/一过性脑缺血发作病史的患者，降压治疗可以显著降低卒中的复发率，也可以降低相关心血管事件的高发风险。对所有高危和极危的高血压患者（包括心肌梗死后、卒中、肾功能不全、蛋白尿），推荐的降压治疗的目标应至少＜130/80mmHg。

?不同抗血压药物对卒中二级预防的差异研究较少。MOSES(MorbidityandmortalityafterStroke,EprosartancomparedwithnitrendipineforSecondaryprevention)研究中，随机入组1405例患者，用ARB（依普沙坦）或钙通道阻滞剂（尼群地平）治疗，二组的降压效果相当，但在ARB治疗组中，脑血管事件的发生降低（发生密度比为0.75，95％CI0.58～0.97）[7]。但是一项试验中,汇总3项试验的21094患者（其中2项研究中包含有39例卒中或TIA患者），CCB较ABR有明显优势（OR0.84，95％CI0.73-0.97）[8]。另外一些以心血管事件为主要终点事件的一些试验中，卒中为研究的次要终点事件。在VALUE（TheValsartanAntihypertensiveLong-termUseEvaluation）研究中，氨氯地平较ARB，卒中事件减少15％，其中包含有3014例患者是卒中/TIA的患者[9]。在ASCOT-BPLA(Anglo-ScandinavianCardiacOutcomesTrial-BloodPressureLoweringArm)研究中，氨氯地平组较阿替洛尔组降低卒中23％，其中包含有2000多的患者是卒中/TIA后的患者[10]。一些荟萃研究也显示，在减少卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂/β受体阻滞剂（OR0.92,95％CI0.85-0.99）、ACEI（OR0.86,95％CI0.74-0.99）能更加减少卒中事件[11]。

建议：

?对一般脑卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降压治疗。对缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何年龄的患者均应给予降压治疗。但对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药