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法律援助申请书

申请人：______________

性别：________________

年龄：________________

民族：________________

住址：________________

工作单位：____________

联系电话：____________

被申请人：____________

申请人因____________一案，特向洞头县法律援助中心申请法律援助，申请

援助理由如下：____________________

此致

________法律援助中心

申请人（签章）：________

______年______月______日

法律援助申请书（范例）

申请人：林____，男，____年____月出生，_____省_____县人，住址为___省

_____县_____镇____村

申请的事实和理由：

申请人林______在______年______月以前一直在家务农。由于家庭人口较多，

经济不宽裕，申请人于______年______月与同村其他十多个人一起到______市打工

挣钱。正巧此时______建筑公司在招民工开挖位于______市境内的过山隧道，报

酬较普通建筑劳务略高，并承诺提供劳动所需的安全和医疗等保障。申请人于

是便和同村其他民工一起报名开挖隧道。工程5个月结束，申请人与其他同村

民工领回工资后于______年______月回家。但回家半年后，即从______年______月

底开始，申请人开始出现恶心、呕吐、头发脱落、肤色发红起斑并溃烂、高烧

不止等现象，同村与申请人一道在____市务工开挖隧道的其他人也不同程度地

出现了上述情况，其中一人已于______年______月死亡。后经省人民医院检查鉴

定，申请人属于重度矽中毒。省交通厅于______年______月对位于______市的隧道

施工现场环境进行了测鉴定，认定该隧道所穿过的山体中含有大量的硫化硅，

属于强放射性物质，对长期位于其环境中的人体具有很强的伤害性。申请人和

其他受害民工的病情正是由于上述有毒放射物质的伤害所致。而______建筑公司

利欲熏心、贪财忘义，明知该山体含有大量剧毒放射物，却隐瞒实情而不告知

申请人等民工，也不提供足够防御辐射的安全措施，是申请人等受到致命伤害

的最根本原因。事情发生后，申请人等多次联系________建筑公司和其发包人

______市交通局，但数家单位都以各种理由推脱责任，拒不提供任何补偿。申请

人等在万般无奈、走投无路的情况下，向____县人民法院起诉，要求依《民法

通则》等的规定判决两被告承担造成申请人人身伤害的法律责任，共计人民币

80万元。

申请人的经济状况：

申请人家中有父亲（68岁，右臂瘫痪）、母亲（64岁）、妻子及一子一女

（分别为12岁和5岁）和申请人共6口人，以务农为生。除了申请人在外打工

挣钱，没有其他任何经济来源。由于申请人因矽中毒重病在身，家里没有主要

劳动力，经济状况更加恶化。申请人为治病已经花去将近4万元（申请人家中

原有积蓄12021元，打工所得5300元，向亲友借债2万元，已全部用完），

孩子也已经因交不起学费而辍学。由于申请人病情逐渐恶化，继续治疗需要大

笔费用，而上述被告又拒不承担责任，因此申请人家庭实际上已经陷人绝境而

无以为继了。申请人虽然已向县人民法院起诉，但由于按法律规定原告必须预

付诉讼费用，而全部诉讼费用需3万余元，申请人根本支付不起。在万般无奈

之下，申请人求助于______市法律援助中心，期望能够得到贵中心的帮助，以讨

回公道，维护法律的尊严和自己的合法权益。

有关证明材料：

1．____省交通厅对位于____市境内的施工现场环境检测鉴定结论1份。

2.．______省人民医院的诊断材料和医疗收费单据共5份。

3．申请人的户籍身份证明材料2份。

4.．______村村委会和____县社会保障部门开具的申请人的经济状况的证明

材料3份。

5．关于申请人在____建筑公司在______、市隧道施工处分工的证明材料2

份，以及马______、田______、张____等的证明。

此致

____市法律援助中心

申请人：林______（签章）

______年______月______日

法律援助申请人经济状况证明表

法律援助申请人经济